RESUME KEPERAWATA

Nama Mahasiswa :DARMAWATI

NIM : 22107001
Ruangan : UGD PUSKESMAS BANGKALA
Tanggal dikaji : 05 Januari 2022 Pkl. : 08:00 WITA
ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien

Nama : Tn, R
Umur : 50 tahun
Alamat : Pantai bahari,kec bangkala
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status Kawin : Menikah
Suku :-
Pekerjaan : Swasta
Tgl Pengkajian : 05-01-2022
Ruang Rawat : Polik Interna
No. Rekam Medik : 120037
Sumber Informasi : Pasien dan Rekam medis
Diagnosa Medis : Diabetes Militus

B. Status Kesehatan Saat Ini

Keluhan utama
Klien datang berobat di polik Interna, dengan keluhan gatal pada kaki kanan yang terpasang verban
Riwayat keluhan utama

Riwayat kesehatan masalalu

Klien adalah seorang perokok
C. Pengkajian fisik
Keadaan umum/ kesadaran : Baik / Composmentis
Tekanan darah : 145/84 mmHg
Nadi : 71 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,7 OC

Pengkajian (Inspeksi-Palpasi-Perkusi-Auskultasi);

1. Kepala
a. Inspeksi : Warna rabut putih
b. Palpasi : Tidak ada benjolan/massa
2. Mata
a. Inspeksi : Bentuk bola mata, konjungtiva, sklera nampak normal
b. Palpasi : Tidak ada benjolan/massa, nyeri tekan
3. Hidung
 a. Inspeksi : Bentu hidung kiri dan kanan simetris, nampak bersih
4. Mulut
a. Inspeksi : mulut nampak sekret
b. Palpasi : Tidak ada benjolan/massa, nyeri tekan
5. Leher
a. Inspeksi : tampak benjolan
b. Palpasi : pembesaran kelenjar life, nyeri tekan
6. Paru-paru
a. Inspeksi : Pergerakan dinding dada normal
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada teraba pembengkakan.
c. Perkusi : sonor
d. Auskultasi : suara nafas normal
7. Jantung
a. Inspeksi : tampak bersih
b. Palpasi : tidak ada benjolan abnormal, tidak ada pebesaran lymphe
8. Abdomen
a. Inspeksi : Simetris, bentuk datar
b. Palpasi : Turgor kulit baik, hepar tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan
abdomen
c. Auskultasi : peristaltik usus normal kurang lebih 20 kali/menit
9. Genetalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
10. Ekstremitas bawah
a. Inspeksi : Terdapat luka diabetes di perban pada kaki kanan, bengkak pada kedua kaki

D. Kebutuhan nutrisi
1. Kebiasaan :
Klien mengatakan 4 kali sehari, menu makan nasi, dan lauk pauk. Klien tidak memiliki kesulitan
dalam mengunyah dan menelan, makanan. Klien tidak memiliki pembatasan makanan,

2. Perubahan selama sakit :

Pada saat pengkajian, klien mengatakan selama sakit, klien makan makan rendah gula, makan nasi
dibatasi
Terapi obat-obatan

Obat Dosis Waktu Cara Pemberian Tujuan

Novorapid 4-4-4 Sebelum makan Oral Sebagai insulin
Levemir 0-0-10 Sebelum tidur Oral Sebagai insulin
malam
Furosemide 40 mg Per 24 jam Oral Golongan deuretik,
mengeluarkan kelebihan
cairan di dalam tubuh
melalui urine
Spironolactone 25 mg Per 8 jam Oral Golongan deuretik,
menghambat penyerapan
garam, agar kaliu dalam
darah tidak terlalu rendah

F. Genogram (Tiga Generasi)

GI
GII

GIII

52

Keterangan :

: Laki-laki :Perempuan

: Pasien : Meninggal

: Garis pekawinan :Garis keturunan

GI : Kakek dan nenek dari ayah dan ibu pasien meninggal karena fakor usia

G II : Ayah dan ibu pasien meninggal karena faktor usia

G III : Pasien anak ke empat dari lima bersaudara

II. Analisa Data

No Data MasalahKeperawatan
1 Ds : Hambatan mobilitas fisk
 Klien mengatakan sulit
berjalan

Do :
 Napak luka di kaki kanan
 Napak bengkak pada kedua
kaki
2 Ds: Ketidakefektifan perfusi
 jaringan perifer
Do:

Terdapat luka diabetes pada
kaki kanan
 Tanda-tanda vital
3 Terdapat luka diabetes pada kaki Resiko infeksi
kanan

III. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

 keperawatan
1 Hambatan NOC: NIC:
mobilitas fisk Ambulasi: kursi roda Terapi latihan: Ambulasi
Kriteria Hasil: - Sediakan tepat tidur berketinggian rendah
- Bantu pasien untuk berpindah
- Perpindahan ke dan dari kursi - Sediakan alat bantu tongkat untuk
roda ambulasi
- Bantu pasien untuk menggunakan alas
kaki untuk menfasilitasi pasien untuk
berjalan dan mencegah cidera

2 Ketidakefektifan NOC: NIC:

perfusi jaringan Perfusi jaringan: perifer Pengecekan kulit
perifer - Periksa kulit terkait dengan adanya
Kriteria Hasil: kemerahan, kehangatan, edema
- Edema perifer - Monitor warna dan suhu kulit
- Mati rasa - Monitor infeksi terutama dari daerah
- Kerusakan kulit edema
- Periksa kondisi luka

3 Resiko infeksi NOC: NIC:

Kontrol resiko: proses infeksi Kontrol infeksi
- Anjurkan pasien mengenai teknik
Kriteria Hasil: mencuci tangan dengan tepat
- Mencuci tangan - Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
- Mempertahankan lingkungan - Berikan terapi antibiotik yang sesuai
yang bersih - Tingkatkan intake nutrisi yang tepat

IV. Implementasi dan Catatan Perkembangan

No Tanggal/ jam Implementasi SOAP

1 a. Sediakan tepat tidur berketinggian S:
rendah  Klien mengatakan sulit berjalan
b. Bantu pasien untuk berpindah O:
c. Sediakan alat bantu tongkat untuk  Napak luka di kaki kanan
Ambulasi  Napak bengkak pada kedua kaki
d. Bantu pasien untuk menggunakan alas A:
kaki untuk menfasilitasi pasien untuk  Hambatan obilitas fisik
berjalan dan mencegah cidera P:
 Lanjutkan intervensi
a. Sediakan tepat tidur berketinggian
rendah
b. Bantu pasien untuk berpindah
c. Sediakan alat bantu tongkat untuk
ambulasi
d. Bantu pasien untuk menggunakan
alas kaki untuk menfasilitasi pasien
untuk berjalan dan mencegah
cidera
2 a. Periksa kulit terkait dengan adanya S:
kemerahan, kehangatan, edema
b. Monitor warna dan suhu kulit O:
c. Monitor infeksi terutama dari daerah  Terdapat luka diabetes pada
edema kaki kanan
d. Periksa kondisi luka  Tanda-tanda vital
A:
 Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
P:
Lanjutkan intervensi
a. Periksa kulit terkait dengan adanya
kemerahan, kehangatan, edema
b. Monitor warna dan suhu kulit
c. Monitor infeksi terutama dari
daerah edema
d. Periksa kondisi luka
3 a. Anjurkan pasien mengenai teknik S:
mencuci tangan dengan tepat
b. Pastikan teknik perawatan luka yang O:
tepat  Terdapat luka diabetes pada kaki
kanan
c. Berikan terapi antibiotik yang sesuai
A:
d. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
 Resiko ifeksi
P:
Lanjutkan intervensi
a. Anjurkan pasien mengenai teknik
mencuci tangan dengan tepat
b. Pastikan teknik perawatan luka
yang tepat
c. Berikan terapi antibiotik yang
sesuai
d. Tingkatkan intake nutrisi yang
tepat