JENIS KELAMIN
NO NAMA TEMPAT, TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN NOMER SURAT KEPUTUSAN KETERANGAN
L P
1 2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH
Ketua BPD
Catatan :
- pada kolom keterangan diisikan
Perwakilan Perempuan / Perwakilan Wilayah Dusun
( …....................................... )