KUESIONER PENELITIAN

KEPATUHAN IBU HAMIL DALAM MENGKONSUMSI TABLET ZAT

BESI TERHADAP TINGKAT KEJADIAN ANEMIA DI PUSKESMAS
PEKAN HERAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU TAHUN 2008

A. IDENTITAS RESPONDEN

No. Responden :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

B. PENGETAHUAN IBU HAMIL

Petunjuk : Dibawah ini terdapat beberapa pertanyaan dengan 4 item jawaban.

Berikan tanda (X ) pada salah satu jawaban yang paling benar.

1. Apa yang ibu ketahui tentang tablet zat besi ?

a. Tablet tambah darah yang berwarna merah

b. Tablet untuk kekebalan tubuh

c. Tablet penambah nafsu makan

d. Tablet untuk menjaga stamina tubuh

2. Menurut ibu fungsi zat besi adalah……

a. Meningkatkan pembentukan sel darah merah

b. Menambah nafsu makan

c. Sebagai vitamin

d. Untuk kesehatan bayi

Universitas Sumatera Utara

3. Siapa saja yang paling perlu mendapat suplementasi zat besi?

a. Anak-anak

b. Remaja

c. Dewasa

d. Anak usia sekolah, ibu hamil/ menyusui, remaja putri

4. Apa akibat yang bisa ditimbulkan apabila tidak mengkonsumsi tablet zat besi?

a. Daya tahan tubuh menurun

b. Anemia

c. Sakit kronik

d. Letih, lemah dan lesu

5. Pengobatan yang diberikan pada wanita hamil dengan kurang darah (anemia)

adalah……

a. Pemberian suplemen tablet besi 200mg saja

b. Pemberian suplemen tablet besi + vitamin C

c. Pemberian Vitamin C

d. Pemberian Vitamin A, D, E dan K

6. Jumlah suplemen tablet zat besi yang diperlukan ibu hamil selama kehamilan

adalah……

a. 30 tablet

b. 40 tablet

c. 80 tablet

d. 90 tablet

Universitas Sumatera Utara

7. Yang harus diperhatikan pada saat mengkonsumsi suplemen tablet zat besi

adalah ……

a. Minum tablet zat besi dengan air teh atau kopi

b. Minum tablet zat besi dengan air putih

c. Sebaiknya usahakan dulu mengkonsumsi sejenis roti

d. Lebih bagus tablet zat besi diminum dalam keadaan perut kenyang

8. Agar ibu hamil terhindar dari anemia, maka dianjurkan dalam sehari ibu

mengkonsumsi tablet zat besi ……

a. 1 tablet sehari berturut-turut selama minimal 90 hari

b. 3 tablet sehari

c. 5 tablet sehari

d. Selagi ingat (berapa ibu mau)

9. Ibu hamil di anjurkan mengkonsumsi suplementasi tablet zat besi jika usia

kehamilan menginjak………

a. Trimester I

b. Trimster II

c. Trimester III

d. Selagi tidak mengalami gejala anemia tidak diperlukan untuk

mengkonsumsi

10. Ibu hamil sangat membutuhkan banyak asupan zat besi diusia kehamilan……

a. Trimester I

b. Trimester II

Universitas Sumatera Utara

 c. Trimester III

d. Trimester II dan III

C. SIKAP IBU HAMIL

Petunjuk : Dibawah ini terdapat beberapa pernyataan yang menggambarkan

keadaan diri anda. Berikan tanda (√ ) pada kotak yang disediakan.

SS : Bila Responden Sangat Setuju dengan pernyataan.

S : Bila Responden Setuju dengan pernyataan.
RR : Bila Responden Ragu-ragu dengan pernyataan.
TS : Bila Responden Tidak Setuju dengan pernyataan
STS : Bila Responden Sangat Tidak Setuju dengan pernyataan

No Pernyataan SS S TS STS
Ibu hamil yang mengkonsumsi tablet besi secara
1 teratur sangat besar efeknya bagi pertumbuhan
janinnya
Konsumsi tablet zat besi dapat memperbaiki
2 pembentukan haemoglobin (Hb) dalam tubuh
dalam waktu relatif cepat
Ibu yang sering mengkonsumsi teh yang
mengandung zat tanin akan mengalami
3
hambatan absorbsi zat besi sehingga akan
berakibat kematian
Ibu hamil sebaiknya minum tablet zat besi
dengan dosis 1 tablet setiap hari berturut-turut
4
selama masa kehamilan dan 40 hari setelah
melahirkan
Efek samping yang dirasakan ibu hamil pada
saat mengkonsumsi tablet besi dapat diatasi
5
dengan menghentikan mengkonsumsi tablet
tersebut untuk selanjutnya

Universitas Sumatera Utara

No Pernyataan SS S TS STS
Ibu hamil dianjurkan untuk meminum tablet zat
besi bersamaan dengan kopi/teh. Hal ini
6
bertujuan mengurangi mual akibat efek samping
yang ditimbulkan tablet tersebut
Konsumsi suplemen tablet zat besi secara teratur
oleh ibu hamil tanpa terpengaruh adanya efek
7
samping yang ditimbulkan suplemen tersebut
dapat menyebabkan anemia
Kebutuhan zat besi pada wanita hamil lebih
8 sedikit dibandingkan dengan wanita yang tidak
hamil
Kesadaran pentingnya menanggulangi masalah
anemia defisiensi besi pada ibu hamil sudah
mulai berkurang. Hal ini dapat dilihat dari
9
ketidakpatuhan ibu untuk meminum suplemen
besi secara teratur sesuai anjuran petugas
kesehatan
Semakin tua usia kehamilan pada wanita, maka
10 asupan zat besi yang dibutuhkan akan semakin
berkurang

D. TINDAKAN IBU HAMIL

No Pernyataan Ya Tidak
Dalam mengkonsumsi tablet zat besi ibu menyesuaikan
dengan dosis pencegahan ataupun pengobatan dan
1
mematuhi seluruh aturan yang dianjurkan petugas
kesehatan selama mengkonsumsi tablet tersebut
Jika persediaan tablet zat besi telah habis, ibu akan pergi
2 ke salah satu tempat pelayanan kesehatan untuk
memperoleh tablet tersebut
Ibu mengkonsumsi tablet zat besi sejak usia kehamilan
3
Trimester I
4 Ibu segera meminum tablet zat besi pada saat ibu lupa
Selama mengkonsumsi tablet zat besi, ibu akan
5
menghentikan mengkonsumsi teh dan kopi
Ibu mengkonsumsi tablet zat besi dalam keadaan perut
6
kosong

Universitas Sumatera Utara

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.

Ibu/Saudara responden

Di Puskesmas Pekan Heran

Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa program D-IV Bidan Pendidik FK

USU Medan, saya akan melakukan penelitian tentang Kepatuhan Ibu Hamil

Dalam Mengkonsumsi Tablet Zat Besi Terhadap Tingkat Kejadian Anemia Di

Puskesmas Pekan Heran Kabupaten Indragiri Hulu. Tujuan penelitian ini adalah

untuk mengetahui ” Gambaran Kepatuhan Ibu Hamil Dalam Mengkonsumsi

Tablet Zat Besi Terhadap Tingkat Kejadian Anemia Di Puskesmas Pekan Heran

Kabupaten Indragiri Hulu. Untuk keperluan tersebut saya mohon bersedia / tidak

bersedia, ibu / saudara untuk mengisi kuesioner yang saya sediakan dengan

kejujuran dan apa adanya. Jawaban saudara dijamin kerahasiaannya.

Rengat, April 2008

Responden Peneliti

( ) (Elsie Anggreni)

Universitas Sumatera Utara

 Master Data
KEPATUHAN IBU HAMIL DALAM MENGKONSUMSI TABLET ZAT BESI TERHADAP KEJADIAN ANEMIA
DI PUSKESMAS PEKAN HERAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU TAHUN 2008
Hb Pengetahuan Ibu Hamil Sikap bumil Tindakan Ibu Hamil
No U Ku kerja
(gr%) p1 p2 p3 p4 p5 p6 p7 p8 p9 p10 t kp s1 s2 s3 s4 s5 s6 s7 s8 s9 s10 t ks t1 t2 t3 t4 t5 t6 t kt
1 22 2 Ibu rumah tangga 9,15 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 4 1 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 26 2 1 1 0 0 0 0 2 1
2 21 2 Ibu rumah tangga 10,01 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 3 2 3 3 3 3 2 3 3 2 27 2 1 1 1 1 1 1 6 2
3 22 2 Ibu rumah tangga 8,01 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 24 2 1 1 1 1 1 1 6 2
4 24 2 Ibu rumah tangga 13,52 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 4 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 0 0 0 1 0 0 1
5 26 2 Wiraswasta 8,12 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 5 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 0 0 0 0 0 0 1
6 22 2 Ibu rumah tangga 12,01 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1 6 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 2 1 1 0 1 1 1 5 2
7 18 1 Ibu rumah tangga 13,05 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 2 0 0 0 0 0 0 0 1
8 20 2 Ibu rumah tangga 12,06 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 2 1 1 1 0 0 0 3 1
9 25 2 Ibu rumah tangga 10,32 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 4 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 0 0 0 1 0 0 1
10 23 2 Ibu rumah tangga 11,98 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 4 1 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 2 1 1 1 1 1 1 6 2
11 26 2 Ibu rumah tangga 12,97 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 4 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 0 1 1 1 1 4 2
12 17 1 Wiraswasta 6,54 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 2 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 0 1 1 1 1 4 2
13 22 2 Ibu rumah tangga 10,01 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 6 2 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 29 2 1 1 1 1 0 0 4 2
14 22 2 Ibu rumah tangga 10,01 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 4 1 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 26 2 1 1 0 0 0 1 3 1
15 21 2 Ibu rumah tangga 7,54 1 1 0 1 1 0 1 0 0 0 5 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 0 0 1 1 1 3 1
16 18 1 Ibu rumah tangga 11,99 1 1 1 0 0 1 1 0 1 0 6 2 3 3 2 2 2 3 3 3 3 3 27 2 1 1 0 1 1 1 5 2
17 23 2 Ibu rumah tangga 13,21 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 3 1 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 26 2 1 1 0 0 0 1 3 1
18 25 2 Ibu rumah tangga 14 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 5 1 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 26 2 1 1 1 1 1 1 6 2
19 21 2 Ibu rumah tangga 12,21 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 3 1 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 26 2 1 1 0 0 0 0 2 1
20 29 2 Wiraswasta 13 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 0 0 0 0 0 0 1
21 29 2 Ibu rumah tangga 12,58 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 4 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 0 0 0 0 0 0 1
22 23 2 Ibu rumah tangga 11,58 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 8 2 3 3 3 3 3 2 3 3 2 3 28 2 1 1 1 1 0 0 4 2
23 26 2 Ibu rumah tangga 10,01 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 8 2 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 26 2 1 1 1 1 0 0 4 2
24 25 2 Ibu rumah tangga 6,34 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 7 2 3 2 2 2 3 3 2 3 3 3 26 2 1 1 0 0 0 0 2 1
25 30 2 Pegawai negeri 12,36 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 4 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 1 0 0 0 0 1 1
26 30 2 Pegawai negeri 12,01 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 7 2 3 3 3 3 3 3 2 3 2 2 27 2 1 1 1 1 0 0 4 2
27 22 2 Ibu rumah tangga 12,01 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 3 3 3 3 3 3 2 3 2 2 27 2 1 1 1 1 0 0 4 2
28 21 2 Ibu rumah tangga 7,54 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 3 3 3 3 3 3 2 3 2 2 27 2 1 1 1 1 0 0 4 2
29 35 2 Ibu rumah tangga 10,11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 2 1 1 1 1 0 0 4 2
30 22 2 Ibu rumah tangga 12,05 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 2 1 1 1 1 1 1 6 2
31 23 2 Ibu rumah tangga 13,01 1 0 0 0 1 1 1 1 0 1 6 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 2 1 1 1 1 1 1 6 2
32 24 2 Ibu rumah tangga 13,05 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 2 1 1 1 1 0 0 4 2
33 22 2 Ibu rumah tangga 14 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 5 1 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 26 2 1 1 1 1 0 0 4 2
34 21 2 Ibu rumah tangga 9,15 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 0 0 0 0 0 0 1
35 29 2 Pegawai negeri 14 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 5 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 0 0 0 0 0 0 1

Universitas Sumatera Utara

36 27 2 Ibu rumah tangga 12,95 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 1 1 1 1 1 0 0 4 2
37 30 2 Ibu rumah tangga 9,15 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 1 0 0 1 1 0 0 2 2
38 27 2 Ibu rumah tangga 12,3 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 5 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 0 0 0 0 0 0 1
39 32 2 Ibu rumah tangga 12,01 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 2 1 1 1 1 0 0 4 2
40 33 2 Pegawai negeri 13,02 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 4 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 0 0 0 0 0 0 1
41 19 1 Ibu rumah tangga 10,01 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 4 1 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 2 1 1 1 1 0 0 4 2
42 30 2 Ibu rumah tangga 7,54 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 2 1 1 1 1 0 0 4 2
43 25 2 Ibu rumah tangga 9,15 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 8 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 2 1 1 1 1 1 1 6 2
44 22 2 Ibu rumah tangga 14 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 4 1 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 26 2 1 0 0 0 0 0 1 1
45 28 2 Ibu rumah tangga 13,26 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 4 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 1 1 1 1 1 1 6 2
46 20 2 Ibu rumah tangga 12,6 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 4 1 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 29 2 1 1 1 1 1 1 6 2
47 20 2 Ibu rumah tangga 14 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 9 2 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 29 2 1 1 1 1 1 1 6 2
48 26 2 Wiraswasta 13,65 0 0 1 0 0 0 1 0 1 1 4 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 1 1 0 0 0 0 2 1
49 23 2 Wiraswasta 12,25 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 29 2 1 1 1 1 1 1 6 2
50 22 2 Wiraswasta 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 29 2 0 1 1 1 1 1 5 2
51 27 2 Ibu rumah tangga 10,01 1 1 0 1 0 0 1 0 1 1 6 2 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 29 1 0 0 1 1 1 1 4 2
52 30 2 Pegawai negeri 10,01 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 29 1 0 0 1 1 1 1 4 2
53 30 2 Wiraswasta 9,15 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 29 1 0 0 1 1 1 1 4 2
54 28 2 Pegawai negeri 14 1 1 0 1 0 0 1 0 1 1 6 2 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 29 2 1 1 1 1 1 1 6 2
55 28 2 Pegawai negeri 12,36 1 1 0 1 0 0 1 0 1 1 6 2 2 2 2 3 2 2 2 3 2 2 22 2 1 1 1 1 1 1 6 2
56 25 2 Ibu rumah tangga 9,15 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 5 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 1 0 0 0 0 0 1 1
57 23 2 Ibu rumah tangga 14 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 5 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 1 0 0 0 0 0 1 1
58 22 2 Ibu rumah tangga 13,21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20 2 1 1 1 1 1 1 6 2
59 26 2 Ibu rumah tangga 14,2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 26 2 1 1 0 0 0 0 2 1
60 22 2 Wiraswasta 13,23 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 4 1 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 26 2 1 1 0 0 0 0 2 1
61 25 2 Wiraswasta 10,01 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 4 1 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 26 2 1 1 0 0 0 0 2 1
62 25 2 Wiraswasta 14 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 2 1 1 1 1 1 1 6 2

Universitas Sumatera Utara