PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS LINGKUNGAN HIDUP

Jln. K. S. Tubun No. 108 Telp. ( 0567 ) 22790-22791 Fax. ( 0567 ) 22790
E-mail : klh_kapuashulu@yahoo.com
PUTUSSIBAU 78711

BERITA ACARA PENGUKURAN PARAMETER DI LAPANGAN (IN SITU)

Pada hari ini Rabu tanggal dua puluh empat bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, Pukul WIB di
Puskesmas Kecamatan Embaloh Hilir Kabupaten Kapuas Hulu Provinsi Kalimantan Barat, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

Nama NIP Jabatan

Kadarisno, S.Si.,M.I.L 19831006 200902 1 002 Analis Lingkungan Hidup

Cicilia Valentia Allen, S.Si 19910912 201903 2 006 Pengawas Lingkungan Hidup Ahli Pertama

Telah melakukan pengukuran parameter di lapangan (In Situ) di lokasi :

Nama fasyankes : Puskesmas Embaloh Hilir

Alamat :
Jenis Fasyankes : Puskesmas

Dengan Hasil Pengukuran Koordinat Lokasi Pemantauan Pengelolaan Limbah B3 Medis Fasyankes adalah sebagai
berikut :

Lokasi Pemantauan Koordinat Waktu Pengambilan Titik

N :

E :

Pengambilan pengukuran parameter secara in situ ini dilakukan dalam rangka pelaksanaan Kegiatan Pemantauan
Pengelolaan Limbah B3 Medis Fasyankes disaksikan dan diketahui oleh pihak Fasyankes :

Pihak Fasyankes
Nama :
Jabatan :
No. Hp :
 Demikian Berita Acara Pengukuran Parameter di Lapangan (In Situ) di lokasi Perusahaan dibuat dengan sebenar-
benarnya dan mengingat sumpah jabatan

Pihak Dinas Lingkungan Hidup Kapuas Hulu Pihak Perusahaan

Nama : Hamidah HS, S.Si Nama : Cicilia Valentia Allen, S.Si Nama :

Ttd : ………………. Ttd : ………………. Ttd : ……………….

Nama : Nama : Nama :

Ttd : ………………. Ttd : ………………. Ttd : ……………….