PERMOHONAN BERHENTI STUDI SEMENTARA

Nomor surat : ..................................................*

Perihal : Permohonan Berhenti Studi Sementara (Cuti)

Kepada Yth.
Direktur Politeknik Pos Indonesia
di Bandung

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………….
NPM : ………………………………………….
Program Studi : ………………………………………….
Alamat (telp) : ………………………………………….

Mengajukan permohonan berhenti Studi Sementara untuk Semester :

Semester ganjil………….Tahun Akademik…………../…………..
Semester genap……....… Tahun Akademik…………../…………..
Semester ganjil………….Tahun Akademik…………../…………..
Semester genap……....… Tahun Akademik…………../…………..

dengan alasan ………………………………………………………Sebagai bahan pertimbangan

saya lampirkan :
1. Surat Keterangan bebas tunggakan dari BAUK
2. Surat Pengantar dari Program Studi

Demikian atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Ka. Prodi Pemohon,

(......................................) (......................................)

Catatan: Cuti maksimum 2 semester berturut-turut

Tembusan :
1. WADIR I
2. WADIR II
3. Arsip