PENDAFTARAN SMA IT DARUL FIKRI 2022

YAYASAN PENDIDIKAN DAN DA’WAH DARUL FIKRI

SEKOLAH MENENGAH ATAS ISLAM TERPADU
SMAIT DARUL FIKRI
Alamat : Jl. DR AK Ghani Desa Karang Anyar 1 Kec. Arga Makmur Kab. Bengkulu Utara
Email : darulfikrismait@gmail.com Call Center : 081274452837

FORMULIR PENDAFTARAN
SELEKSI PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SMAIT DARUL FIKRI TAHUN PELAJARAN 2022/2023
Biodata Siswa
1. Nama Siswa : …………………………………………………………………….
2. Nama panggilan : …………………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
4. TTL : …………………………………………………………………….
5. Gol. Darah : …………………………………………………………………….
6. Alamat : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
7. Asal sekolah : …………………………………………………………………….
8. NISN : …………………………………………………………………….
9. Jurusan yang dipilih : …………………………………………………………………….

Data Orang Tua / Wali

Nama Ayah : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
No. Telp / HP : …………………………………………………………………….

Nama Ibu : …………………………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………………………….
No. Telp / HP : …………………………………………………………………….

Wali
Nama : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
No. Telp / HP : …………………………………………………………………….

Arga Makmur, …………………. 2022

Orang tua / wali

……………………………..

1
 ANGKET
ORANG TUA / WALI CALON SISWA

SMAIT DARUL FIKRI

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

NAMA SISWA : _______________________

PETUNJUK TEKNIS
1. Jawablah pertanyaan-pertanyaan pada angket ini dengan sebenarnya.
2. Setelah selesai diisi, serahkan kepada panitia PPDB.
3. Angket wawancara ini berlaku hanya untuk 1 (satu) orang calon siswa.

2
SMAIT DARUL FIKRI
Kampus : Jl. DR. AK Ghani Desa Karang Anyar 1
Kecamatan Arga Makmur Kab. Bengkulu Utara 38613
Email : darulfikrismait@gmail.com Call Center 081274452837
IDENTITAS CALON SISWA (Diisi oleh orang tua/wali)
Nama Siswa : ..........................................................................................( L / P )
Tempat tanggal Lahir : .......................................................................................................
Nama Ayah : .......................................................................................................
HP : .......................................................................................................
Nama Ibu : .......................................................................................................
HP : .......................................................................................................
Alamat Lengkap : .......................................................................................................
.......................................................................................................
No Telp. rumah : .......................................................................................................

1. Apa status hubungan Anda dengan calon siswa?

A. Orang tua kandung C. Orang Tua angkat
B. Orang Tua Tiri D. ......................................

2. Bagaimana status perkawinan Bapak dan Ibu calon siswa?

A. Keluarga utuh C. Cerai talaq
B. Cerai meninggal D. ......................................

3. Apabila jawaban nomor 2 selain A, bagaimana kondisi mental calon siswa?

A. Stabil C. Biasa saja
B. Tidak stabil D. .....................................

4. Berapa lama anak Bapak/Ibu main HP dan Nonton TV perhari di rumah?

A. 1 s.d. 2 jam C. 2 s.d 4 Jam
B. 2 s.d. 3 jam D. .......................................

5. Apakah ketika nonton TV selalu dibimbing oleh Bapak/Ibu ?

A. Selalu dan sering dibimbing C. Anak bebas nonton sendiri tanpa bimbingan
B. Kadang-kadang dibimbing D. …………………………………………………..

6. Berapa lama anak Bapak dan Ibu di Rumah membaca buku-buku tentang pendidikan?
A. 1 s.d jam C. 2 s.d 4 jam
B. 2 s.d 3 jam D. …………………………………………………..

7. Apakah anak Bapak dan Ibu membantu pekerjaan yang ada di Rumah?
A. Ya C. Tidak pernah
B. Kadang-kadang D. …………………………………

8. Apakah Bapak dan Ibu setuju anak keluar malam sampai jam 22.00
A. Setuju C.
B. Tidak setuju

9. Apakah anak Bapak/Ibu sering bermain games online ketika di rumah atau di warnet ?
A. Sering tetapi tanpa diawasi C. Anak bebas bermain sendiri tetapi selalu diawasi
B. Kadang-kadang tanpa diawasi D. …………………………………………………..

10. Siapa yang lebih berperan dalam hal pendidikan anak di rumah dan paling dekat dalam pergaulan keseharian ?
A. Kedua orang tua (Bapak dan Ibu) C. Bapak
B. Ibu D. ……………………………………………………

11. Apakah Bapak dan Ibu termasuk kedua orang tua yang bekerja di luar rumah ?
A. Ya, Kami berdua bekerja C. Tidak, Ibu di rumah dan konsentrasi pendidikan anak
B. Ibu saja yang bekerja D. ……………………………………..

12. Jam berapa rata-rata Bapak dan Ibu baru pulang ke rumah perhari?

3
 A. Pkl. 13.00 – Pkl. 15.00 WIB C. > Pkl. 18.00 WIB kadang sampai tengah malam
B. Pkl. 16.00 – Pkl. 18.00 WIB D. …………………………………….

13. Atas keinginan siapa anak bapak/ibu masuk di SMAIT Darul Fikri?
A. Anak secara pribadi C. Kedua-duanya (anak dan orang tua)
B. Orang tua D. …………………………………

14. Les apa saja yang sudah dan sedang diikuti oleh anak Bapak/Ibu?
A. Les matematika/mental aritmetika C. Lainnya .................................................
B. Les Bahasa Inggris D. Tidak les

15. Secara emosional, ketika ada suatu masalah pada diri anak Bapak/Ibu, anak ………………………
A. Mampu menjaganya C. Sering dipendam
B. Sangat emosional D. ………………………………………..

16. Dalam komunikasi, anak …………………

A. Mampu mengungkapkan dengan bahasa verbal (lisan)
B. Tidak mampu mengungkapkan.
C. Sering mengungkapkan tetapi harus diawali terlebih dahulu
D. ……………………………………………………………………………………
17. Dalam masalah pergaulan dan pertemanan, anak …………………………
A. Pilih-pilih D. Bisa bersosialisasi dengan siapapun
B. Tidak bisa bersosialisasi E. ........................................................................
C. Senang menyendiri
18. Apakah anak Bapak/Ibu sudah mengalami tanda-tanda aqil baligh berupa mimpi basah/haid? ……………….
Jika ya, reaksinya saat mengalami tersebut bagaimana ?
………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………

19. Apakah kekurangan anak Bapak/Ibu yang paling menonjol?

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………

20. Apakah kelebihan anak Bapak/Ibu yang paling menonjol?

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

21. Prestasi Akademik dan atau non akademik yang pernah diraih oleh anak Bapak/Ibu
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
22. Apakah Bapak/Ibu bersedia menghadiri pertemuan yang diselenggarakan oleh SMAIT Darul Fikri?
A. Bersedia
B. Tidak bersedia
C. ………………………………

23. Bersediakah Bapak/Ibu untuk bekerjasama dalam proses pendidikan anak di SMAIT Darul Fikri?
A. Siap bekerjasama
B. Tidak Siap
C. ……………………………..

24. Apakah Bapak dan Ibu membiasakan mengajak anak membaca Al-Qur'an di rumah?
A. Ya C. Kadang-kadang
B. Tidak D. …………………………..

25. Apakah Bapak dan Ibu membiasakan mengajak anak shalat berjama’ah?
A. Ya C. Kadang-kadang
B. Tidak D. …………………………..

26. Apakah Bapak/Ibu setuju jika anak Bapak/Ibu pacaran?

A. Setuju C. ...................................................

4
 B. Tidak setuju

27. Apakah anak Bapak/Ibu merokok?

A. Ya C. Tidak tahu
B. Tidak D. .......................................................

28. Siapakah tokoh yang menginspirasi Bapak /Ibu ? _________________________________________

29. Apakah Bapak/Ibu mengalami kesulitan dalam mendidik anak di rumah ?

A. Ya C. …………………………..
B. Tidak

30. Jika ada, kesulitan dalam hal apa ?

………………………………………………………………….........…...............................................................
………………………………………………………………….........…...............................................................

31. Apa harapan dan motivasi Bapak dan Ibu menyekolahkan anak ke SMAIT Darul Fikri ?
1. ………………………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………………

IDENTITAS ORANG TUA/WALI CALON SISWA

Nama Ayah : .......................................................................................................
Tempat tanggal lahir : .......................................................................................................
Nama Ibu : .......................................................................................................
Tempat tanggal lahir : .......................................................................................................
Nama Siswa : ..........................................................................................( L / P )
Alamat : .......................................................................................................
.......................................................................................................
No. Telp. / HP : .......................................................................................................

Mohon diisi dengan sebenar-benarnya !!!

1. Sampai saat ini Bapak bekerja sebagai ………………
A. PNS di sebuah kementerian/dinas Jabatan : ………………………… di ……….……………………..
B. PNS di lembaga pendidikan Jabatan : ………………………… di ……….……………………..
C. Swasta Jabatan : ………………………… di ……….……………………..
D. Wiraswasta Bidang : ……………………………………………………........
E. Lain-lain
…………………………………………………..........................
2. Sampai saat ini Ibu bekerja sebagai ………………… (selain Ibu Rumah Tangga)
F. PNS di sebuah kementerian/dinas Jabatan : ………………………… di ……….……………………..
G. PNS di lembaga pendidikan Jabatan : ………………………… di ……….……………………..
H. Swasta Jabatan : ………………………… di ……….……………………..
I. Wiraswasta Bidang : ……………………………………………………........
J. Lain-lain
…………………………………………………..........................
3. Penghasilan total (gabungan) Bapak dan Ibu tiap bulan adalah :
K. > Rp. 6.000.000,-
L. Rp. 5.000.000,- - Rp. 6.000.000,-
M. Rp. 3.000.000,- - Rp. 4.999.999,-
N. Rp. 2.000.000,- - Rp. 2.999.999,-
O. < Rp. 2.000.000,-

4. Bentuk dukungan seperti apa yang akan Bapak/Ibu berikan untuk kemajuan pendidikan SMAIT Darul Fikri?
(Jawaban dapat lebih dari satu)
P. Dukungan materi dan pikiran
Q. Dukungan materi dan tenaga
R. Dukungan materi
S. Dukungan fasilitas
T. Terserah sesuai yang dibutuhkan sekolah .................................

5
 5. Bersediakah memberikan infak setiap bulannya untuk kegiatan di SMAIT Darul Fikri dalam bentuk SPP ?
Apabila bersedia, berapakah besarnya infak tersebut ?
A. Rp. 300.000,-/bulan
B. Rp. 350.000,- /bulan
C. Rp. 400.000,- /bulan

6. Apabila putra/putri Bapak/Ibu diterima di SMAIT Darul Fikri berdasarkan hasil seleksi, Apakah sudah
dipersiapkan dan akan melunasi biaya pendidikan dalam masa daftar ulang antara tgl ?
U. Ya
V. Tidak, dengan alasan …………………………………………………………………………………….

7. Bersediakah Bapak/Ibu membayar biaya pendidikan bulanan paling lambat tanggal 5 (lima) setiap bulannya ?
W. Bersedia
X. Tidak bersedia dengan alasan ……………………………………………………………………………….

8. Di SMAIT Darul Fikri mulai tahun 2022 merencanakan program Qurban yaitu setiap wali siswa melalui siswanya
diwajibkan berqurban di SMAIT Darul Fikri pada waktu Idul Adha minimal 1 (satu) kali selama menjadi siswa yang
dilaksanakan pada tahun pertama atau tahun kedua setelah menjadi siswa.
Y. Bersedia
Z. Tidak bersedia dengan alasan………………………………………………………………………………….

Terima kasih atas kerjasamanya

Angket isian ini tidak berpengaruh terhadap kelulusan
calon siswa
Arga Makmur, …………………………………. 2022
Orangtua/Wali Calon Siswa

...................................................
Nama Lengkap

6
 SURAT PERNYATAAN HASIL WAWANCARA

Dengan mengucapkan Bismillahhirrormannirrohim, yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : ………………………………………………………

Orang Tua / Wali dari : ………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………….
No. Telp. / HP : ………………………………………………………

Dengan penuh kesadaran, keikhlasan, dan tanpa paksaan dari pihak manapun, menyatakan bahwa saya akan :

1. Berperan dalam hal pendidikan anak dan mengawasi pergaulan keseharian anak di
rumah

2. Bersedia selalu menghadiri pertemuan yang diselenggarakan oleh SMAIT Darul Fikri

3. Bersedia bekerjasama dalam proses pendidikan anak di SMAIT Darul Fikri

4. Membiasakan mengajak anak shalat berjama’ah dan membaca Al-Qur'an di rumah

5. Bersedia memberikan infak setiap bulannya untuk kegiatan di SMAIT Darul Fikri dalam bentuk SPP sebesar
Rp. …........................./bulan
Pilihan : a. Rp. 300.000,- b. 350.000,- c. Rp. 400.000,-

6. Mempersiapkan, mencicil dan atau akan melunasi biaya pendidikan dalam masa daftar ulang antara tgl 26
Maret s/d 01 April 2022. Bila belum siap, maka saya akan melunasinya paling lambat tanggal ……………………

7. Membayar biaya pendidikan bulanan paling lambat tanggal 5 (lima) setiap bulannya
8. Menyetujui program Qurban di SMAIT Darul Fikri pada waktu Idul Adha minimal 1 (satu) kali selama menjadi
siswa yang dilaksanakan pada tahun pertama atau tahun kedua setelah menjadi siswa.
9. Menyetujui dengan biaya pendidikan di SMAIT Darul Fikri Tahun Pelajaran 2022/2023, dengan rincian sbb :

NO KETERANGAN JUMLAH
Pakaian Seragam (6 stel) …………….
1 a. Ikhwan / laki-laki (Rp. 1.395.000,-) 1.395.000
b. Akhwat / perempuan (Rp. 1.740.000,-) 1.740.000
a.    Buku paket, Al-Qur'an dan Mutabaah 840.000
2
b.    Sumbangan buku perpustakaan 100.000
4 Praktikum siswa / tahun 400.000
5 Pengembangan fasilitas penunjang KBM 300.000
6 SPP Bulanan (mulai Juli 2022) (disesuaikan dengan form 300.000
wawancara)
7 Kegiatan kesiswaan / tahun 300.000
8 Pramuka SIT / tahun 50.000
9 Sampul dan pas photo raport 80.000
10 Kartu pelajar, kalender dan kartu SPP 45.000
TOTAL ……………………….
Arga Makmur, 2022
Pewawancara Orangtua/Wali Calon Siswa

............................................... ...................................................

7
 Nama Lengkap