PERMOHONAN KREDIT

1. Nomor SKPP (diisi Bank) : ............................................................ Tanggal………………………

2. Jenis Nasabah : perorangan kelompok
3. Nama Nasabah : ………………………………………………………………………….
4. Alamat Tempat Tinggal : Dusun/ Kampung ..……………………………………………………..
Kelurahan………………………
Kecamatan……………………...
Kabupaten………………………
No. Telepon…………………….
Email ...........................................
5. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………….
6. Nomor KTP : ………………………………………………………………………….
7. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
8. Pendidikan : SD SMP SMA PT ……….…
9. Pekerjaan : Petani Pedagang PNS Swasta ………...
10. Pekerjaan Suami/Isteri : Petani Pedagang PNS Swasta …………
11. Jumlah Anak Yang Ditanggung : ……… orang
12. Jumlah Anak Usia Sekolah (6-18 tahun)
 Masih Sekolah : ………Orang.
 Tidak Sekolah : ………Orang.
13. Data Usaha :
 Jenis Usaha/Sek. Ekonomi : …………………………………………………………………………..
 Jumlah Tenaga Kerja : …………………………………………………………………………..
14. Jumlah Permohonan Pinjaman : 1. Modal Kerja Rp……………………………………………………...
(..........................................................................................................)
2. Investasi Rp………………………………………………………
(…………………………………………………………….……….)
15. Jangka Waktu : ……… (………………………………….) bulan
16. Periode Angsuran : Harian Mingguan Bulanan
17. Penggunaan Pinjaman : ……………………………………………………………
18. Data Jaminan
 Jenis Agunan : ……………………………………………………………………………
 Bukti Kepemilikan : ……………………………………………………………………………
 Nilai Taksasi (diisi bank) : Rp. ……………………………………………………………………….

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan kami tunduk serta mematuhi segala peraturan yang
dipersyaratkan PT. Bank BPD DIY.
……………….…, . ……………………

Menyetujui Pemohon
Suami/isteri

(………………….………..) (………………….………..)