Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama orang tua : ………………………………………………


Alamat orang tua : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Hubungan keluarga : ………………………………………………

Dari mahasiswa,

Nama : ………………………………………………
NIM : ………………………………………………

Menyatakan bahwa saya mengijinkan/tidak mengijinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan
kuliah tatap muka di Fakultas Kehutanan Universitas Tanjungpura Semester Genap 2021/2022.

(kota)…………, (tanggal)……………..

Orang Tua/Wali

  Materai
   
Rp. 10.000,-

(……………………….)

Anda mungkin juga menyukai