SURAT PERNYATAAN ISOLASI MANDIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Elsa Maulida Pangesti
NIK : 3518156505020001
Alamat KTP : RT 07/RW 03 Dusun Dawuhan, Desa Mancon, Kecamatan
Wilangan, Kabupaten Nganjuk
No HP : 082230514502
NRP : 5003211101
Departemen : Statistika
Menyatakan bahwa, telah datang ke Surabaya untuk isolasi mandiri dengan keterangan
sebagai berikut:

Tanggal kedatangan : 30 Januari 2022

Alamat tinggal : Jl. Hidrodinamika III Blok T No.64

RT 01/ RW 07

Kelurahan Keputih

Kecamatan Sukolilo

*Alamat tinggal adalah alamat kost/kontrakan/apartemen,/menumpang di saudara, dll.

Surabaya, 31 / 01 / 2022

Pembuat Pernyataan Pemilik kost/kontrakan/apartemen/rumah

( ................................... ) ( ........................................... )

Mengetahui RT

( …………………………………………….)