TAMAN KANAK-KANAK BERINGIN

DHARMA WANITA PERSATUAN KABUPATEN KAPUAS

Alamat : Jl. Jend. A. Yani No. 83 Telp. (0513) 22532 Kuala Kapuas

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : AYANI YUSIANCE, S.Pd

NIP : 19651009 198603 2 015
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja/Sekolah : TK. BERINGIN

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala kebenaran
dokumen usulan pembayaran TPP ASN untuk bulan : Oktober s.d November 2021 pada TK.
BERINGIN.

Dokumen Usulan Pembayaran TPP ASN juga telah disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
pada TK. BERINGIN untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan Badan Pemeriksa
Keuangan (BPK) dan/atau Aparatur Pengawas Fungsional lainnya.

Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran tersebut, sebagian
atau seluruhnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atas kesalahan
dan/atau kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Daerah, serta siap dikenakan Sanksi sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kuala Kapuas, 30 November 2021

Kepala TK. Beringin,

Materai
Rp. 10.000,-

AYANI YUSIANCE, S.Pd

NIP. 19651009 198603 2 015
 TAMAN KANAK-KANAK BERINGIN
DHARMA WANITA PERSATUAN KABUPATEN KAPUAS
Alamat : Jl. Jend. A. Yani No. 83 Telp. (0513) 22532 Kuala Kapuas

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : AYANI YUSIANCE, S.Pd

NIP : 19651009 198603 2 015
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja/Sekolah : TK. BERINGIN

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala kebenaran
dokumen usulan pembayaran TPP ASN untuk bulan : Desember 2021 pada TK. BERINGIN.

Dokumen Usulan Pembayaran TPP ASN juga telah disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
pada TK. BERINGIN untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan Badan Pemeriksa
Keuangan (BPK) dan/atau Aparatur Pengawas Fungsional lainnya.

Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran tersebut, sebagian
atau seluruhnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atas kesalahan
dan/atau kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Daerah, serta siap dikenakan Sanksi sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kuala Kapuas, 31 Desember 2021

Kepala TK. Beringin,

Materai
Rp. 10.000,-

AYANI YUSIANCE, S.Pd

NIP. 19651009 198603 2 015