LEMBAR CHECKLIST DOKUMEN KELENGKAPAN

PENYALURAN ALOKASI DANA DESA TAHAP I (SATU)

TAHUN ANGGARAN 2022
KELENGKAPAN
NO. JENIS DOKUMEN KET.
ADA TIDAK
1 2 3 4

I. UNTUK DISERAHKAN KE DPMD

1. Perdes APBDes Tahun bersangkutan

2. Perkades Penjabaran APB Desa Tahun bersangkutan

3. DPA Tahun bersangkutan :

a. Rencana Kegiatan dan Anggaran Desa

b. Rencana Kerja Kegiatan Desa

c. Rencana Anggaran Biaya

4. Lembar Evaluasi APBDes Tahun bersangkutan

5. Lembar Evaluasi Komposisi APBDes Tahun bersangkutan

Perdes Pertanggungjawaban Realisasi APBDes Tahun
6.
Sebelumnya
Laporan Realisasi (100%) Pelaksanaan Kegiatan ADD Tahap
7. Sebelumnya yang ditandtangani Kepala Desa dan diketahui
oleh Camat

II. UNTUK DISERAHKAN KE BPKAD

1. Berita Acara Serah Terima Uang bermaterai Rp. 10.000,-

2. Fakta integritas bermaterai Rp. 10.000,-

Kwitansi penerimaan bermaterai Rp. 10.000,- yang
3.
ditandatangani oleh Kepala Desa dan Kaur Keuangan
Fotocopy Nomor Rekening Giro Desa di Bank BJB atas nama
4.
Pemerintah Desa
5. Fotocopy KTP Kepala Desa dan Kaur Keuangan

6. Fotocopy NPWP Pemerintah Desa

Surat Permohonan Pemotongan dan Pembayaran Iuran
7. Jaminan Kesehatan bagi Kepala Desa dan Perangkat Desa
kepada Bupati melalui Kepala BPKAD Kab. Karawang
Lampiran Daftar peserta jaminan kesehatan dan jumlah
8. pemotongan serta pembayaran Iuran jaminan kesehatan
bagi kepala desa dan perangkat desa Tahun 2022.
III. SALINAN BERKAS I DAN II DISIMPAN DI KECAMATAN

Salinan Dokumen SPJ Keuangan Desa TA. 2021 yang

1. memuat Pertanggungjawaban Penggunaan Dana ADD
Tahap sebelumnya.

CAMAT .............................

.................................
........................................
NIP. .............................................
 LEMBAR CHECKLIST DOKUMEN KELENGKAPAN PENYALURAN
DANA BAGI HASIL PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH (DBH-PDRD)
TAHAP I TAHUN ANGGARAN 2022

KELENGKAPAN
NO. JENIS DOKUMEN KET.
ADA TIDAK
1 2 3 4
I. UNTUK DISERAHKAN KE DPMD
Surat Pengantar Camat dan Rekomendasi Camat untuk
1.
Permohonan penyaluran DBH-PDRD;
Surat Permohonan Penyaluran DBH-PDRD yang diajukan
2.
oleh Kepala Desa kepada Bupati melalui Camat;
3. Surat hasil kelengkapan Administrasi Tim Kecamatan;
Berita Acara Verifikasi Administrasi berkas permohonan
4.
penyaluran DBH- PDRD Tim Kecamatan;
Perkades tentang Penjabaran Perubahan APBDes Tahun
5.
bersangkutan;
Laporan Realisasi Pelaksanaan Kegiatan DBH-PDRD
6. Tahun Sebelumnya yang ditandatangani oleh Kepala Desa
dan diketahui oleh Camat.
II. UNTUK DISERAHKAN KE BPKAD
Kwitansi bermaterai Rp. 10.000,- yang ditandatangani
1.
oleh Kepala Desa dan Kaur Keuangan
2. Berita Acara Serah Terima Uang bermaterai Rp. 10.000,-

3. Fakta Integritas bermaterai Rp. 10.000,-

Fotocopy Rekening Giro Desa di Bank BJB atas nama

4.
Pemerintah Desa

5. Fotocopy KTP Kepala Desa dan Kaur Keuangan

6. Fotocopy NPWP Pemerintah Desa

III. SALINAN BERKAS I DAN II DISIMPAN DI KECAMATAN

Salinan Dokumen SPJ Keuangan Desa TA. 2021

1. yang memuat Pertanggungjawaban Penggunaan
Dana DBH-PDRD Tahap sebelumnya.

CAMAT KEC. .............................

.................................
........................................
NIP. .............................................