Daftar Tilik Kesiapan Satuan Pendidikan dalam menerapkan Metode Pembelajaran Tatap Muk

COVID-19 Provinsi Kalimantan Timur tahun 2021

1. Ketersediaan Sarana Protokol Kesehatan

PUSKESMAS /
NO SASARAN
KAB/KOTA
1 Linggang Bigung
Sasaran CTPS:
Tersedia kecukupan
1. Sasaran CTPS
2. Sabun Cuci Tangan
1
3. Air Bersih di Setiap Fasilitas CTRS

4. Cairan Pembersih Tangan

(Handsanitizer)
2 Masker Tersedia cukup masker
cadangan
Perlengkapan Desinfeksi
Tersedia Kecukupan :
1. Cairan Disenfektan
3
2. Sarung Tangan
3. Masker
4. Alat Penyemprot
Sarana Kebersihan
4 Tersedia kecukupan alat kebersihan
(sapu , kemoceng, lap, alat pengepel,
ember, dll)
Thermo gun (pengukur suhu
5 tembak)
1. Jumlah mencukupi
2.Berfungsi dengan baik

2. Pengaturan Sarana dan Prasarana Sekolah

NO PUSKESMAS SASARAN
1 Linggang Bigung
Kondisi Kelas

1. Terdapat pengaturan meja/bangku

masing-masing berjarak 1,5 meter

2. Terdapat pengaturan jumlah peserta

didik agar tidak melebihi batas
maksimal
• SMP/MTs dan SMA/SMK/MA
sederajat : 18 orang per kelas
• SD/MI, PAUD dan SLB : 5 orang per
kelas

1
 3. Memiliki ventilasi untuk sirkulasi
1
udara yang baik
4. Memiliki pencahayaan yang baik
5. Terdapat tempat sampah di setiap
kelas
6. Terdapat sarana cuci tangan pakai
sabun dan air mengalir
• Tersedia air mengalir
• Tersedia sabun
• Tersedia KIE langkah-langkah cuci
tangan
7. Terdapat kegiatan pembersihan dan
desinfeksi harian
Kantin / Ruang Makan
1. Terdapat Sarana Cuci Tangan
• Tersedia air mengalir
• Tersedia sabun
• Tersedia KIE langkah-langkah cuci
tangan
2. Tersedia pemberian label untuk
pengaturan tempat duduk dan antri
untuk menjamin jaga jarak
3. Kondisi kantin bersih
4. Kantin hanya menjual makanan yang
2 sehat dan bergizi (tidak berbahaya:
tidak mengandung pewarna, perasa,
pengawet berbahaya, dan tidak
kadaluwarsa)
5. Pencahayaan baik
6. Fentilasi baik
7. Penyajian makanan tertutup
8. Tersedia tempat sampah tertutup
9. Tersedia air bersih untuk mencuci
peralatan masak

10. Penjamah makanan memakai

penutup kepala, celemek dan masker

Toilet
1. Kondisi bersih
2. Toilet memiliki dinding, atap, dapat
dikunci dari dalam dan mudah
dibersihkan

3. Tersedia air bersih pada setiap unit

3
 4. Terdapat tempat sampah tertutup

5. Menggunakan jamban leher angsa

3
6. Tersedia toilet terpisah antara laki –
laki dan perempuan:
• SD/MI : 1/60 peserta didik laki laki
dan 1/50 peserta didik perempuan
• SMP/MTs dan SMA/SMK/MA/MAK :
1/40 peserta didik laki laki dan 1/30
peserta didik perempuan
7. Dekat dengan tempat cuci tangan
pakai sabun yang dapat berfungsi
dengan baik
Ruang Ibadah
1. Kondisi bersih
2. Karpet digulung, dibuka pada saat
pelaksanaan sholat berjamaah
walaupun setiap jamaah/warga satuan
pendidikan diwajibkan membawa
sajadah dan alat ibadah masing –
masing
4
3. Memiliki Pencahayaan yang baik

4. Memiliki ventilasi sirkulasi udara

yang baik (jendela dibuka semua saat
pelaksanaan sholat berjamaah)

5. Terdapat label pengaturan jaga jarak

minimal 1,5 meter
Ruang UKS / Poskestren
1. Kondisi bersih
2. Tersedia tempat tidur, meja dan
kursi
3. Tersedia sarana cuci tanggan pakai
sabun

4. Terdapat tempat sampah tertutup

5. Memiliki pencahayaan yang baik

6. Memiliki ventilasa sirkulasi udara
yang baik
7. Tersedia perlengkapan P3K

5
 8. Tersedia peralatan kesehatan
5 sesuai dengan Buku Panduan
Pembinaan UKS Kemendikbud:
tensimeter, termometer, timbangan
berat badan, pengukur tinggi badan
dan peralatan lainnya
9. Tersedia obat obatan sederhana
sesuai dengan Buku Panduan
Pembinaan UKS Kemendikbud
10. Tersedia masker cadangan,
dan/atau masker tembus pandang
cadangan

11. Tersedia catatan kesehatan

peserta didik misal hasil penjaringan
kesehatan atau buku rapor
kesehatanku

Ruang Lainnya di Satuan Pendidik

(Laboratorium, Ruang Ganti, Ruang
Guru, Bengkel dll)
1. Kondisi bersih
2. Terdapat label pengaturan jaga jarak
minimal 1,5 meter
3. Memiliki Pencahayaan yang baik
4. Memiliki Ventilasi sirkulasi udara
yang baik
5. Terdapat tempat sampah di setiap
6 kelas

6. Untuk ruang ganti : terdapat sarana

untuk menyimpan pakaian ganti (loker)

7. Tersedia hand sanitizer dengan

konsentrasi alkohol minimal 70% di
tempat-tempat yang diperlukan (seperti
pintu masuk, ruang aula, ruang guru,
perpustakaan,dll) sebagai alternatif
apabila sarana cuci tangan terbatas

Sarana Luar Kelas

1. Kondisi bersih
2. Terdapat label pengaturan jaga jarak
minimal 1,5 meter
3. Terdapat media KIE pencegahan
Covid-19 dan perilaku sehat di lokasi
7 strategis
 7
4. Terdapat pengaturan lalu lintas 1
(satu) arah di lorong/koridor dan
tangga. Jika tidak memungkinkan,
memberikan batas pemisah dan
penanda arah jalur di lorong/koridor
dan tangga.
Perasana Lainnya
1. Tersedia area
pengantaran/penjemputan dengan
pengaturan jaga jarak.
8
2. ntu gerbang masuk satuan
pendidikan jika terdapat warga satuan
pendidikan yang tidak lolos skrining
kesehatan sebelum dijemput/kembali
ke rumah.
Peraturan dan Pelayanan
1. Tersedia protokol kesehatan bagi
pengantar, penjemput, tamu.
2. Terdapat informasi perilaku
pencegahan COVID-19.
9
3. Terdapat peraturan akses ke fasilitas

4. Terdapat peraturan pencegahan

perundungan.
5. Terdapat peraturan dan layanan
psikososial

3. Ketersediaan Data Warga Satuan Pendidikan

NO PUSKESMAS Uraian
1 Linggang Bigung
Data seluruh warga satuan pendidikan
1 yang melakukan pembelajaran tatap
muka
Data seluruh warga satuan pendidikan
2 yang melakukan pembelajaran dari
rumah
Data seluruh warga satuan pendidikan
3
dengan kondisi sakit
Data seluruh warga satuan pendidikan
4 yang memiliki komorbid
Data yang tidak boleh melakukan
pembelajaran tatap muka bukan
5 karena alasan kesehatan (misalnya
karena akses transportasi)
Data seluruh warga satuan pendidikan
6 yang sedang melakukan isolasi mandiri
 7 Dll

4. Sebelum Mulai Pembelajaran

NO PUSKESMAS Uraian
1 Linggang Bigung
Melakukan desinfeksi sarana
1 prasarana dan lingkungan satuan
pendidikan
Melakukan pemantauan kesehatan
kesehatan warga satuan pendidikan:
suhu tubuh dan menanyakan adanya
2 gejala batuk, pilek, sakit tenggorokan
dan/atau sesak nafas

Memastikan penggunaan masker

3 dengan benar
4 Memastikan pelaksanaan CTPS

5. Setelah Selesai Pembelajaran

NO PUSKESMAS Uraian
1 Linggang Bigung
Melakukan desinfeksi sarana
1 prasarana dan lingkungan satuan
pendidikan
Memastikan kecukupan cairan
disinfektan, sabun cuci tangan, air
2 bersih di setiap fasilitas CTPS dan
cairan pembersih tangan (hand
sanitizer),
Memastikan ketersediaan masker
3 cadangan dan/atau masker tembus
pandang.
Memastikan thermo gun (pengukur
4 suhu tubuh tembak) berfungsi dengan
baik
Melaporkan hasil pemantauan
kesehatan kesehatan warga satuan
5 pendidikan harian kepada Kepala
Satuan Pendidikan

Sendawar, 30 April 2021

Mengetahui,
(…....................................
menerapkan Metode Pembelajaran Tatap Muka sesuai Protokol Kesehatan
rovinsi Kalimantan Timur tahun 2021

Jumlah Sekolah YA % TIDAK %

24 20 83.33 4 16.67

Jumlah Sekolah YA % TIDAK %

24 17 70.833 7 29.17
Jumlah Sekolah YA % TIDAK %
24 20 83.33 4 16.66
 Jumlah Sekolah YA % TIDAK %
24 24 100 0 0

Jumlah Sekolah YA % TIDAK %

24 18 75 6 25

ar, 30 April 2021

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
(…................................................)
 Daftar Tilik Perilaku Warga Satuan Pendidikan (Pendidik, Tenaga Kependidikan, Peserta Didik, W
Termasuk Tamu dan Pengantar/Penjemput) Provinsi Kalimantan Timur T

1. Sebelum Berangkat Sampai Kembali Kerumah

NO PUSKESMAS Uraian
1 Linggang Bigung
Sebelum Berangkat
1. Sarapan/konsumsi gizi seimbang.
2. Memastikan diri dalam kondisi sehat
dan tidak memiliki gejala: suhu > 37,3
derajat celsius, atau keluhan batuk,
pilek, sakit tenggorokan, dan/atau
sesak nafas.
3. Menggunakan masker kain 3 (tiga)
lapis atau 2 (dua) lapis yang di
dalamnya diisi tisu dengan baik.
4. Membawa masker cadangan serta
1 membawa pembungkus untuk masker
kotor.
5. Membawa cairan pembersih tangan
(hand sanitizer).
6. Membawa makanan beserta alat
makan dan air minum sesuai
kebutuhan.

7 Membawa perlengkapan pribadi,

meliputi: perlengkapan belajar, ibadah,
olahraga dan perlengkapan lain
sehingga tidak perlu pinjam meminjam.
Selama di Perjalanan
1. Menggunakan masker dan tetap
menjaga jarak minimal 1,5 (satu koma
lima) meter.

2 2. Menghindari menyentuh permukaan

benda-benda, tidak menyentuh hidung,
mata, dan mulut, dan menerapkan etika
batuk dan bersin setiap waktu.
3. Membersihkan tangan sebelum dan
sesudah menggunakan transportasi
publik/antar-jemput.
Sebelum Masuk Gerbang
1. Pengantaran dilakukan di lokasi yang
telah ditentukan
2. Mengikuti pemeriksaan kesehatan
3 meliputi: pengukuran suhu tubuh, gejala
batuk, pilek, sakit tenggorokan,
dan/atau sesak nafas.
3. Melakukan CTPS sebelum memasuki
gerbang satuan pendidikan dan ruang
kelas.

Selama Kegiatan Belajar Mengajar

1. Menggunakan masker dan
menerapkan jaga jarak minimal 1,5
(satu koma lima) meter.

4
 4 2. Menghindari menyentuh permukaan
benda-benda, tidak menyentuh hidung,
mata, dan mulut, serta menerapkan
etika batuk dan bersin.

3. Menggunakan alat belajar, alat

musik, dan alat makan minum pribadi.

Selesai Kegiatan Belajar Mengajar

1. Tetap menggunakan masker dan
melakukan CTPS sebelum
meninggalkan ruang kelas.
5 2. Keluar ruangan kelas dan satuan
pendidikan dengan berbaris sambil
menerapkan jaga jarak minimal 1,5
(satu koma lima) meter.
3. Tidak berkerumun saat menunggu
kendaraan pulang
Perjalanan Pulang Dari Satuan
Pendidik
1. Menggunakan masker dan tetap jaga
jarak minimal 1,5 (satu koma lima)
meter

6 2. Menghindari menyentuh permukaan

benda-benda, tidak menyentuh hidung,
mata, dan mulut, serta menerapkan
etika batuk dan bersin.
3. Membersihkan tangan sebelum dan
sesudah menggunakan transportasi
publik/antar-jemput.
Setelah Sampai di Rumah

1. Melepas alas kaki, meletakan

barang-barang yang dibawa di luar
ruangan dan melakukan disinfeksi
terhadap barang-barang tersebut,
misalnya sepatu, tas, jaket, dan lainnya.
2. Membersihkan diri (mandi) dan
mengganti pakaian sebelum
7 berinteraksi fisik dengan orang lain di
dalam rumah.
3. Tetap melakukan PHBS khususnya
CTPS secara rutin

4. Segera melaporkan kepada Satuan

Tugas jika mengalami gejala umum
seperti suhu tubuh > 37,3° celcius atau
keluhan batuk, pilek, sakit tenggorokan
dan atau sesak nafas.

2. Selama Berada di Satuan Pendidik

NO PUSKESMAS Uraian
1 Linggang Bigung
Warga satuan pendidikan melakukan
CTPS secara rutin:

1
 1. Sebelum masuk dan keluar dari
ruangan.
2. Sebelum dan setelah makan.

1 3. Sebelum dan setelah beribadah.

4. Sebelum dan setelah menggunakan
toilet.
5. Saat upacara di lapangan.
6. Saat olah raga, pramuka, aktivitas
pembelajaran.
7. Dll
Warga satuan pendidikan selalu
2 menggunakan masker selama di
lingkungan satuan pendidikan.
Warga satuan pendidikan
menerapkan jaga jarak minimal 1,5
(satu koma lima) meter di lingkungan
satuan pendidikan.
1. Dikelas
3 2. Dikantin
3. Ditoilet
4. Ditempat ibadah
5. Dilapangan
6. Diperpustakaan
7. Dll

4 Warga satuan pendidikan

meletakkan buku/alat praktikum pada
tempat yang telah disediakan.
Warga satuan pendidikan
menggunakan alat pribadi/tidak
pinjam meminjam saat:
1. Belajar di dalam kelas
5
2. Makan
3. Beribadah
4. Berolahraga
5. Dll
Warga satuan pendidikan
6 menghindari kebiasaan bersentuhan,
bersalaman, bercium pipi, dan cium
tangan.
Warga satuan pendidikan berjalan
7 sendiri-sendiri mengikuti arah jalur
yang ditentukan.
Warga satuan pendidikan tidak
berkumpul atau berkerumun:
1. Dikelas
2. Diperpustakaan
3. Dilaboratorium
8
4. Ditangga
5. Dilorong
6. Dikantin
7. Ditoilet
8. Dll
 Warga satuan pendidikan
melaksanakan olah raga dengan
9
menggunakan masker dan hanya
intensitas ringan sampai dengan
sedang dengan indikator saat
berolahraga masih dapat berbicara.
10 Dll

3. Tamu dan Pengantar/ Penjemput

NO PUSKESMAS Uraian
1 Linggang Bigung
Lingkungan Satuan Pendidikan
1. Dalam kondisi sehat dan tidak
memiliki gejala: suhu
>37,3 derajat celsius, atau keluhan
batuk, pilek, sakit tenggorokan,
dan/atau sesak nafas.
1 2. Menggunakan masker.

3. Mencuci tangan pakai sabun dengan

air mengalir atau membawa cairan
pembersih tangan (hand sanitizer).
4. Menggunakan area pengantaran
/penjemputan yang sudah ditentukan.

Sendawar, 30 April 2021

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan K
didik, Tenaga Kependidikan, Peserta Didik, Warga Lain dalam Satuan Pendidikan,
antar/Penjemput) Provinsi Kalimantan Timur Tahun 2021

Jumalah Sekolah YA % TIDAK %

24 22 91.66 2 8.34
Jumlah Sekolah YA % TIDAK %
24 24 100 0 0
 Jumlah Sekolah YA % TIDAK %
24 24 100 0 0

r, 30 April 2021
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

(…..............................................)
 Daftar Tilik Pemantauan Kesiapan Satuan Pendidikan Dalam Menerapkan Protokol Kesehata
Satuan Pendidikan Berasrama Provinsi Kalimantan Timur Tahun 2021
1. Persiapan Sarana dan Prasarana
NO PUSKESMAS Uraian
1 Linggang Bigung
Asrama (kamar, ruang makan, kamar
mandi, tempat ibadah, ruang belajar,
perpustakaan, dll)
Terdapat sarana cuci tangan di lokasi
strategis,
• Tersedia air mengalir
1
• Tersedia sabun
• Tersedia KIE langkah langkah cuci
tangan
2. Terdapat pengaturan jaga jarak
2 meja/bangku/tempat tidur minimal 1,5
meter
3 3. Kondisi bersih
4 Memiliki ventilasi dan sirkulasi udara
yang baik
5 Memiliki pencahayaan yang baik
6 Terdapat tempat sampah di setiap
kamar
7 Tersedia ruang isolasi mandiri dan
protokol isolasi mandiri
Tersedia KIE protokol kesehatan,
• Pakai masker
8 • Cuci tangan
• Jaga jarak
• Etika batuk, bersin
9 Tersedia masker cadangan
10 Terdapat pengaturan lalu lintas 1 (satu)
arah dalam asrama
11 Terdapat informasi akses ke layanan
kesehatan
Disinfeksi harian pada kamar,
12 lingkungannya dan permukaan yang
sering disentur
13 Dll

2. Perilaku Warga Asrama

NO PUSKESMAS Uraian
1 Linggang Bigung
1 Memakai Masker
2 Mengganti masker setiap 4 jam atau jila
lembab dan/ kotor
 Melakukan Cuci Tangan Dengan Air
Mengalir dan Sabun
• Sebelum makan
• Setelah dari toilet
3
• Saat memegang permukaan/benda
yang sering disentuh banyak orang
• Setelah beraktifitas diluar ruangan
• Dll.
4
Selalu menjaga jarak minimal 1,5 meter
5 Membersihkan kamar dan
lingkungannya
Tidak pinjam meminjam perlengkapan
6 pribadi, misalnya alat mandi, pakaian,
masker, selimut, peralatan ibadah, alat
makan dsb)
7 Dll

Sendawar, 30 April 2021

Mengetaui,
Kepa

(...
kan Dalam Menerapkan Protokol Kesehatan dan Perilaku Warga di
ma Provinsi Kalimantan Timur Tahun 2021

Jumlah Sekolah YA % TIDAK %

24 0 0 24 100

Jumlah Sekolah YA % TIDAK %

24 0 0 24 100
r, 30 April 2021
Mengetaui,
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

(.................................................)