Curriculum vitae

• Cokorda A. Wahyu P, M.D., Internist

• Amlapura, 4th –April-1985
• Study :
– 2003-2009 : Brawijaya University (MD)
– 2013-2017 : Udayana University
(Internist)
• Occupational history:
– 2009-present : lecturer udayana
university
 Update Terapi COVID-19 dan Sindroma
Pasca COVID-19 :
Peran Apoteker Dalam Edukasi Di Era
Pandemi
Cokorda A Wahyu P

Internal Medicine
Udayana University Hospital
 MENGAPA
TERAPI COVID- 19 SERING
BERUBAH?

2
 TAHAPAN PENGEMBANGAN OBAT PADA
KONDISI NORMAL

Catatan: Cara yang digunakan pada kondisi normal tidak relevan

pada kondisi pandemi, sehingga perlu ada modifikasi dan inovasi

Chin, R., & Lee, B. Y. (2008). Principles and practice of clinical trial medicine.
Elsevier. (Book)
• Pada umumnya sebuah kandidat obat
baru membutuhkan waktu sekitar 8 ½
tahun untuk dapat dipasarkan
• Tidak jarang obat-obatan ini gagal pada fase
uji pra-klinik
• dan uji klinik fase I karena alasan keamanan
• Untuk bisa dipasarkan, kandidat obat baru
harus melalui
• Uji pra-klinik (3.5 tahun)
• Penentuan Target dan Sintesis Obat
• Uji in vitro dan in vivo
• Uji pada hewan/ animal study
• Uji Klinik fase I (1 tahun)
• Uji Klinik fase II (2 tahun)
• Uji Klinik fase III (3 tahun)
• Sebelum masuk ke pasaran, badan regulatori
(BPOM/FDA) akan melakukan telaah pada
setiap data
• pre-klinik dan klinik selama 2.5tahun.
• Setelah dipasarkan, badan regulatori (FDA/
BPOM) akan
melakukan telaah pada populasi yang
sangat besar (jutaan) untuk
memastikan mengenai safety dan
effectiveness pada masyarakat luas.
 MENGAPA PENGEMBANGAN OBAT-OBATAN COVID-19
SANGAT CEPAT? (1)
• Kerjasama antara industri
farmasi, institusi penelitian,
badan regulatori, dan komite
etik berperan sangat besar
dalam akselerasi
pengembangan obat COVID-19
• Kerjasama ini tidak hanya
mendukung segi pendanaan
tetapi juga mendukung
kemampuan untuk melakukan
setiap fase pengembangan obat
secara paralel dan secara cepat,
meliputi:
• Penelitian pada fase pre-
klinik
• Penyelenggaraan uji klinik
• Produksi dan distribusi obat-
fase 1, 2, 3 uji klinik secara obatan
parallel.
Chakraborty, S., Mallajosyula, V., Tato, C. M., Tan, G. S., & Wang,
T. T. (2021). SARS- CoV-2 vaccines in advanced clinical trials:
Where do we stand. Advanced Drug Delivery Reviews.
 MENGAPA PENGEMBANGAN OBAT-OBATAN COVID-19
SANGAT CEPAT? (2)
Platform Trials
• Platform trial/ Multi-Arm
Multi-Stage (MAMS) trial
merupakan desain uji klinik
yang baru.
• Desain platform trial
sangat efisien karena
memungkinkan peneliti
untuk menguji beberapa
macam obat disaat yang
bersamaan.
• Selain itu, platform trial
memungkinkan peneliti
untuk dapat menghentikan
arm obat uji tertentu yang
Park, J. J., Harari, O., Dron, L., Lester, R. T., Thorlund, K., &
Mills, E. J. (2020). An overview of platform trials with a hasilnya tidak baik dan juga
checklist for clinical readers. Journal of clinical menambahkan arm obat uji
baru yang potensial untuk
desain platform trials: Recovery diteliti.
Trials, Principle Trials, Solidarity
Trials.
.
 MENGAPA TERJADI BEBERAPA KALI PERUBAHAN REKOMENDASI
PADA BERBAGAI GUIDELINE?

• Target terapi potensial untuk pengobatan

Saat ini COVID-19 semakin banyak teridentifikasi
sehingga memungkinkan adanya obat-
obat baru yang akan muncul.
• Hasil uji klinik yang positif belum dapat
diterima secara mutlak tetapi juga harus
dibandingkan dengan beberapa uji
klinik lain yang serupa.
• Meta-analisis dari beberapa hasil RCT
yang berkualitas merupakan sumber
yang paling adekuat untuk kita jadikan
pegangan.
• Guideline / panduan praktik klinis
COVID-19 harus diupdate secara
berkala mengikuti perkembangan data
ilmiah terbaru.
Modified from
ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2743609/
PROTOKOL TATALAKSANA
COVID-19 DI
INDONESIA
SAAT INI

1
5
 DERAJAT COVID-19 DEWASA
Tanpa Gejala/Asimtomatik

Ringan
• Memiliki gejala tanpa ada bukti pneumonia atau hipoksia

Sedang
• Tanda klinis pneumonia (demam, batuk, sesak, napas cepat), tanpa tanda pneumonia berat.
SpO2 ≥93% di udara ruang

Berat
• Tanda klinis pneumonia ditambah salah satu tanda pneumonia berat:
• Frekuensi napas >30x/menit;
• Distress napas berat;
• SpO2 <93% di udara ruang

Kritis
• Sudah terjadi ARDS, sepsis, atau syok sepsis

Burhan E, Susanto AD, Isbaniah F, Nasution SA, Ginanjar E, Pitoyo CW, et al. Pedoman tatalaksana COVID-19. 3rd ed. Jakarta:
PDPI, PERKI, PAPDI, PERDATIN, IDAI; 2020. 1
6
 TATA LAKSANA COVID-19 TANPA GEJALA

Isolasi dan pemantauan

• Isolasi mandiri selama 10 hari sejak terkonfirmasi COVID-19, baik di rumah maupun di
fasilitas lain yang disiapkan

• Pasien dipantau oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), dan kontrol ke FKTP
setelah selesai isolasi

Non-Farmakologis
• Terapkan protokol kesehatan

• Berjemur 10-15 menit tiap hari

• Anggota keluarga yang kontak erat hendaknya memeriksakan diri

Buku Protokol Tata Laksana COVID-19 Kemenkes, Revisi Protokol Tata Laksana COVID-
1
19 dari 5 Organisasi Profesi 7
 TATA LAKSANA COVID-19 TANPA GEJALA

Farmakologis
• Vitamin C: 3-4x500 mg, 14 hari (non acidic), 2x500 mg, 30 hari
(acidic) per oral

• Vitamin D: 1000-5000 IU/hari

• Pengobatan komorbid / penyakit penyerta

• Obat suportif lain (fitofarmaka, OMAI, antioksidan) dapat

dipertimbangkan

Buku Protokol Tata Laksana COVID-19 Kemenkes, Revisi Protokol Tata Laksana COVID-
1
19 dari 5 Organisasi Profesi 8
TATA LAKSANA COVID-19
DERAJAT RINGAN
Isol as Id a n Pemantauan
• Isolasi mandiri selama 10 hari sejak terkonfirmasi COVID-19, baik di rumah
maupun di fasilitas lain yang disiapkan

• Pasien dipantau oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), dan

kontrol ke FKTP setelah selesai isolasi

Non-Farmakologis
• Terapkan protokol kesehatan

• Berjemur 10-15 menit tiap hari

• Anggota keluarga yang kontak erat hendaknya memeriksakan diri

Buku Protokol Tata Laksana COVID-19

Kemenkes, Revisi Protokol
Tata Laksana COVID-19 dari 5 OrganisasiProfesi

1
3
 TATA LAKSANA COVID-19
DERAJAT RINGAN

Farmakologis
• Vitamin C: 3-4x500 mg, 14 hari (non acidic), 2x500 mg, 30 hari (acidic) per
oral

• Vitamin D: 1000-5000 IU/hari

• Antivirus: favipiravir per oral 2x1600 mg hari ke-1, 2x600 mg hari ke-2
sampai hari ke-5 (sediaan 200 mg)

• Terapi simtomatis (misalnya parasetamol jika demam)

• Pengobatan komorbid / penyakit penyerta dan komplikasi yang ada

• Obat suportif lain (fitofarmaka, OMAI, antioksidan) dapat dipertimbangkan

Buku Protokol Tata Laksana COVID-19

Kemenkes, Revisi Protokol 1
Tata Laksana COVID-19 dari 5 OrganisasiProfesi
4
 TATA LAKSANA COVID-19 DERAJAT
SEDANG
Isolasi dan Perawatan
• Isolasi dan perawatan di Ruang Isolasi COVID-19 Rumah
Sakit Rujukan atau RS Darurat COVID-19
Non-Farmakologis
• Istirahat total
• Asupan kalori dan cairan cukup
• Oksigen jika diperlukan
• Pemantauan berkala hasil laboratorium darah perifer
lengkap, hitung jenis leukosit, dan ditambah CRP, fungsi
ginjal, fungsi hati, dan foto toraks jika memungkinkan

1
5
 TATA LAKSANA COVID-19
DERAJAT SEDANG
Farmakologis
• Vitamin C: 200-400 mg/8 jam dalam NaCl 0,9% 100 cc,
habis dalam 1 jam secara drip intravena
• Vitamin D: 1000-5000 IU/hari
• Antivirus: favipiravir peroral 2x1600 mg hari ke-1, 2x600 mg
hari ke-2-5 (sediaan 200 mg) ATAU remdesivir IV drip 200
mg hari ke-1, 1x100 mg hari ke-2-5 atau hari ke-2-10
• Antikoagulan LMWH/UFH sesuai evaluasi DPJP
• Terapi simtomatis (misalnya parasetamol jika demam)
• Pengobatan komorbid / penyakit penyerta dan komplikasi
yang ada
1
6
 TATA LAKSANA COVID-19 DERAJAT
BERAT ATAU KRITIS

Isolasi dan Perawatan

• Isolasi dan perawatan di Ruang Isolasi COVID-19 Rumah Sakit Rujukan
COVID-19 atau ICU
Non-Farmakologis
• Istirahat total
• Asupan kalori dan cairan cukup, kontrol elektrolit
• Oksigen jika SpO2 <93% dengan udara bebas. Jenis alat dan flow
disesuaikan hingga mencapai target SpO2 92-96%
• Pemantauan berkala hasil laboratorium darah perifer lengkap, hitung jenis
leukosit, dan ditambah CRP,
fungsi ginjal, fungsi hati, hemostasis, LDH, dan D-dimer jika
memungkinkan

1
7
• Pemeriksaan foto toraks serial
• Monitor: frekuensi napas (≥30x/menit); SpO2 (≤93 %); PaO2/FiO2
≤300 mmHg; peningkatan >50% keterlibatan di area paru dari
radiografi toraks dalam 24-48 jam; limfopenia progresif; peningkatan
CRP progresif; asidosis laktat progresif
• Untuk mencegah perburukan penyakit ke gagal napas: terapi oksigen
dengan HFNC atau NIV jika tidak ada perbaikan klinis dalam 1 jam atau
ada perburukan klinis, pembatasan resusitasi cairan, atau awake prone
position
• Jika gagal napas dengan ARDS, dipertimbangkan penggunaan ventilator
mekanik
 TATA LAKSANA COVID-19 DERAJAT
BERAT ATAU KRITIS
Farmakologis
• Vitamin C: 200-400 mg/8 jam dalam NaCl 0,9% 100 cc, habis dalam 1 jam
secara drip intravena
• Vitamin B1: 1 ampul/24 jam intravena
• Vitamin D: 1000-5000 IU/hari
• Antivirus: favipiravir peroral 2x1600 mg hari ke-1, 2x600 mg hari ke-2-5
(sediaan 200 mg) ATAU remdesivir IV drip 200 mg hari ke-1, 1x100 mg hari ke-
2-5 atau hari ke-2-10
• Kortikosteroid: deksametason 6 mg/24 jam, 10 hari, atau dosis ekivalennya

Buku Protokol Tata Laksana COVID-19 Kemenkes, Revisi Protokol Tata Laksana COVID- 1
19 dari 5 Organisasi Profesi 9
• Anti IL-6 (Tocilizumab/Sarilumab): Tocilizumab 8 mg/kgBB
single dose. Satu dosis tambahan dapat diberikan jika belum ada
perbaikan atau mengalami perburukan, dengan jarak antar dosis
minimal 12 jam
• Antikoagulan LMWH/UFH sesuai evaluasi DPJP
• Terapi simtomatis (misalnya parasetamol jika demam)
• Pengobatan komorbid / penyakit penyerta dan komplikasi yang
ada
• Jika pasien mengalami syok, berikan tata laksana sesuai
pedoman yang ada: resusitasi cairan, vasopressor, atau
inotropik, dan dimonitor secara intensif
• Terapi suportif lain sesuai indikasi
Perubahan Tata Laksana Terapi COVID-19 Terbaru Sesuai Usulan
Organisasi Profesi

Lama Baru
Tanpa Vitamin C, B, E, D, Zinc Vitamin C, D, dan/atau obat-obatan
Gejala suportif
Vitamin Vitamin
C, B, E, C, D
Ringan
D, Zinc Favipira
Azitromi vir
sin Pengoba
Oseltamivir tan
atau simtoma
Favipiravir tis
Pengobatan Obat-
simtomatis obat
suportif
 Vitamin C, B, E, D, Zinc Vitamin C, D
Azitromisin Favipiravir atau Remdesivir
Favipiravir Antikoagulan LMWH/UFH berdasarkan
Sedang atau evaluasi DPJP Pengobatan simtomatis
Remdesivir Pengobatan komorbid dan komplikasi
Kortikosteroi yang ada
d
Pengobatan simtomatis
Pengobatan komorbid dan komplikasi
yang ada Antikoagulan LMWH/UFH
berdasarkan evaluasi DPJP
Vitamin Vitamin C,
C, B, E, B1, D
D, Zinc Favipiravir
Berat Azitromi atau
atau sin Remdesivir
Kritis Favipiravir Kortikosteroi
atau d
Remdesivir Anti IL-6 (tocilizumab/sarilumab)
Kortikosteroi Pengobatan komorbid dan komplikasi
d yang ada Antikoagulan LMWH/UFH
Pengobatan simtomatis berdasarkan evaluasi DPJP Terapi
Pengobatan komorbid dan komplikasi tatalaksana syok (bila terjadi)
yang ada Antikoagulan LMWH/UFH
berdasarkan evaluasi DPJP Terapi
tatalaksana syok (bila terjadi)
 TERAPI LAINNYA
• Neuroamidase inhibitor, menghambat replikasi
Oseltamivir • Untuk pasien yang diduga terinfeksi virus influenza
• Dosis 2x75 mg

• Penggunaan di luar indikasi dapat menyebabkan resistensi

Antibiotik • Tidak rutin dipakai, hanya untuk derajat berat, sesuai indikasi

• Meniru sistem imun untuk melawan antigen virus

Antibodi • Saat ini masih dalam penggunaan untuk uji klinis
• Bamlanivimab, Casirivimab, Sotrovimab, Vilobelimab,
Monoklonal Regdanvimab
• Efek antiinflamasi, menyeimbangkan inflamasi pada ALI/ARDS
Mesenchymal • Hasil uji klinis di Indonesia sudah dipublikasi
• Laju kesintasan 2,5-4,5 kali lebih tinggi, dengan dosis 1 juta sel/kgBB
Stem Cell
• Alternatif untuk kasus COVID-19 berat dan kritis
Intravenous • Bermanfaat jika diberikan pada pasien yang menuju perburukan
• 0,3-0,5 gram/kgBB/hari selama 3-5 hari
Immunoglobulin
1. Buku Protokol Tata Laksana COVID-19 Kemenkes, Revisi Protokol Tata Laksana COVID-
 TERAPI LAINNYA
• Tidak memiliki keuntungan untuk COVID-19 derajat sedang, berat,
Terapi Plasma Konvalesen kritis
• Risiko reaksi transfusi, efek samping koagulasi dan trombosis

• Obat infeksi kecacingan, memiliki potensi

Ivermectin efek antivirus
• Penggunaan untuk uji klinis saja

• Antioksidan, prekursor glutation, melindungi stress oksidatif

N-Asetilsistein • Masih dalam uji klinis
• 1200 mg per hari per oral atau IV

• Menghambat aktivitas netrofil dan badai sitokin

Kolkisin • Masih dalam uji klinis
• Dosis berbeda di tiap uji klinis

• Antagonis reseptor androgen, memperbaiki keseimbangan ACE-2

Spironolakton • Masih dalam uji klinis
• 2x100 mg selama 5 hari

• Memisahkan plasma, mengurangi sitokin dan mediator inflamasi,

Therapeutic Plasma mencegah badai sitokin
Exchange • Belum banyak penelitian, hanya berupa laporan kasus

1. Buku Protokol Tata Laksana COVID-19 Kemenkes, Revisi Protokol Tata Laksana COVID-
 Kortikosteroid Sistemik
• Hiperinflamasi berperan dalam kejadian COVID-19 derajat
berat dan kritis karena
dapat menyebabkan kerusakan organ. Kortikosteroid
memiliki efek antiinflamasi

• Kortikosteroid sistemik menurunkan laju mortalitas 28 hari

sebesar 8,7% pada pasien COVID-19 kritis dan 6,7% pada
pasien COVID-19 derajat berat (moderate certainty evidence)
• Benefits > harms. Efek samping yang dapat timbul:
hiperglikemia atau hypernatremia

• Untuk pasien COVID-19 bukan derajat berat atau kritis,

manfaat kortikosteroid kurang bermakna, penggunaannya
tidak direkomendasikan
 Tocilizumab
Fungsi Tocilizumab
● Obat anti Interleukin-6, saat ini
digunakan untuk terapi arthritis
○ IL-6 berlebih dapat
menyebabkan badai sitokin
pada pasien COVID-19 berat,
sehigga pemberian
tocilizumab diharapkan dapat
mengurangi badai sitokin yang
terjadi
○ Tocilizumab berikatan pada
SIL6 receptor dan MIL6
receptor sehingga dapat
menghambat IL-6
Long Covid Sindrome berdasarkan buku
pedoman tatalaksana covid-19 adalah pasien
dengan gejala COVID-19 yang dapat bertahan
pada seseorang atau muncul kembali berminggu-
minggu hingga berbulan-bulan setelah pasien
pulih.
Menurut Clinical Review in Allergy &
Immunology Springer 2021,
Persistent post-Covid syndrome
(PPCS), juga disebut long Covid,
adalah kumpulan patologis, yang
melibatkan gejala sisa fisik, medis,
LONG COVID dan kognitif yang menetap setelah
SYNDROME Covid-19, termasuk imunosupresi
persisten serta fibrosis paru, jantung,
dan vaskular
 Epidemiologi

Studi kohort observasional dari 38 rumah

sakit di Michigan, Amerika Serikat,
dari 1.250 pasien yang dipulangkan hidup-
hidup selama 60 hari
6,7% pasien meninggal,
15,1% pasien memerlukan rawat inap ulang.
32,6% pasien melaporkan gejala menetap,
18,9% dengan gejala baru atau gejala yang
memburuk.
22,9% Dispnea saat menaiki tangga
gejala lainnya termasuk batuk (15,4%) dan
kehilangan perasa dan/atau penciuman
(13,1%)

1. Ani Nalbandian, dkk. Nature Medecine: Post-acute COVID-19 syndrome. April 2021, Vol. 27, p. 601–615.
 Gejala Klinis

1. A.V. Raveendran. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews. 2021. Elsavier: 2021 p. 145 - 146.
 Diagnosis

1. M Mendelson, dkk. Long-COVID: An evolving problem with an extensive impact. January 2021, Vol. 111, No. 1, p. 10-12.
1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). Panduan Praktik Klinik (PPK): SINDROM PERNAPASAN PASCACOVID-19. 2021
 Peran Apoteker
dalam Edukasi

Bagaimana
mengedukasi pasien
mengenai obat
COVID-19 serta
penggunaannya yang
benar
Pentingnya Informasi dan Edukasi

✓ Banyak masyarakat yang mendapat

informasi salah mengenai obat-obatan
COVID-19 sehingga banyak terjadi
penyalahgunaan obat
✓ Informasikan pasien mengenai obat apa
saja yang dapat dikonsumsi
✓ Pemberian antibiotik dan antiviral harus
dengan pengawasan dokter (dengan
resep dokter)
✓ Penggunaan obat keras seperti
Tocilizumab dan kortikosteroid hanya
digunakan di rumah sakit untuk pasien
gejala berat
Pentingnya Informasi
dan Edukasi
✓ Obat seperti antibiotic harus diperhatikan
pemberiannya, terutama bila ada alergi dan
mencegah resistensi antibiotic
✓ Apabila pasien sudah bergejala sedang hingga
berat, sebaiknya disarankan untuk ke rumah
sakit terutama bila ada komorbid
YouTube channel
 Thank You
dr cok wahyu channel

purnamasidhi@unud.ac.id
puribatuaya@yahoo.co.id

Cokorda Agung Wahyu

cokordawahyu
COVID-19 TEAM UDAYANA UNIVERSITY HOSPITAL