Kop Desa Kop Desa

- Lampiran 1 -

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .......................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : .......................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................
Alamat : Dusun ...........................................................
RT. ...... RW. ..........
Desa Mangaran Kecamatan Mangaran
Kabupaten Situbondo

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Siap bekerja purna waktu;
3. Tidak terikat kontrak kerja dengan perusahaan dan instansi manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Apabila di kemudian hari saya melanggar pernyataan ini, maka siap dituntut sesuai dengan ketentuan
dan peraturan yang berlaku.

Mangaran, .....................................2022.

Peserta,

(...................................)