BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

( BPD )
DESA BOTOLINGGO
Sekretariat : Jalan Pancur Angkrek No.01 Desa Botolinggo Kecamatan Botolinggo-Bondowoso 68284

BERITA ACARA
RAPAT PLENO PENGAJUAN ANGGOTA BPD PERGANTIAN ANTAR WAKTU
Nomor : ………/BPD-MGLY/I/2022

Pada hari ini tanggal Dua Puluh Tiga bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di
desa Botolinggo kecamatan Botolinggo kabupaten Bondowoso,Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
Desa Botolinggo telah mengadakan rapat pleno pengajuan anggota BPD pergantian antar waktu
sehubungan dengan adanya anggota BPD Desa Botolinggo yang meninggal Dunia.

Demikianlah berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Botolinggo, 23 Desember 2021

Nama Jabatan Tanda Tangan

Putrowadi Ketua

Mucklisol Akmal Wakil Ketua

Pathorrosidi Sekretaris

Syaifullah Anggota

Agus Budiyanto Anggota

Solihen Anggota

Anita Istiqomariah Anggota

Astria Anggota

Yeniwasita Anggota

BERITA ACARA PENGAJUAN ANGGOTA BPD PERGANTIAN ANTAR WAKTU

 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
( BPD )
DESA BOTOLINGGO
Sekretariat : Jalan Pancur Angkrek No.01 Desa Botolinggo Kecamatan Botolinggo-Bondowoso 68284

Nama – nama anggota BPD Desa Botolinggo Pergantian Anatar Waktu

Nama : Syaiful Bahri

Alamat : Desa Botolinggo Dusun Bille Rt.. Rw.. Kec. Botolinggo

Pekerjaan : Wiraswasta
Merupakan anggota BPD pergantian antar waktu untuk anggota BPD yang meninggal dunia atas
nama :

Nama : Solihen

Alamat : Desa Botolinggo Dusun Bille Rt.. Rw.. Kec. Botolinggo

Pekerjaan : Guru

BERITA ACARA
RAPAT PLENO PEMILIHAN KETUA BPD
Nomor : ………/BPD-MGLY/I/2022
 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
( BPD )
DESA BOTOLINGGO
Sekretariat : Jalan Pancur Angkrek No.01 Desa Botolinggo Kecamatan Botolinggo-Bondowoso 68284

Pada hari ini tanggal Dua Puluh Tiga bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
bertempat di desa Botolinggo kecamatan Botolinggo kabupaten Bondowoso,Badan Permusyawaratan
Desa (BPD) Desa Botolinggo telah mengadakan rapat pleno Pemilihan Ketua BPD. Adapun hasil
rapat pleno sebagaiman terlampir .

Demikianlah berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Botolinggo, 23 Desember 2022

Nama Jabatan Tanda Tangan

Putrowadi Ketua

Mucklisol Akmal Wakil Ketua

Pathorrosidi Sekretaris

Syaifullah Anggota

Agus Budiyanto Anggota

Solihen Anggota

Anita Istiqomariah Anggota

Astria Anggota

Yeniwasita Anggota

Lampiran
Berita Acara Pemilihan Ketua BPD

Sehubungan dengan pengunduran diri Ketua BPD Desa Botolinggo,maka dilakukan rapat pleno
pemilihan ketua BPD Desa Botolinggo ,adapun keputusan rapat pleno adalah sebagai berikut ::
 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
( BPD )
DESA BOTOLINGGO
Sekretariat : Jalan Pancur Angkrek No.01 Desa Botolinggo Kecamatan Botolinggo-Bondowoso 68284

1. Menyepakati dan memutuskan Saudara Drs. Rd. Asep Wahyu,MSi sebagai Ketua BPD Desa
Botolinggo
2. Menyepakati dan memutuskan Saudara Engka Wahyudin sebagai Wakil Ketua BPD Desa
Botolinggo
3. Menyepakati dan memutuskan Saudara Ryan Syaifurrachman sebagai Sekretaris BPD
Desa Botolinggo

No : …./BPD-MGLY/VIII/2022
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pergantian BPD Antar Waktu

Kepada
Yth. Bapak Bupati Kabupaten Bondowoso
Melalui Camat Kecamatan Botolinggo
di Tempat

Assalamualaikum Wr.WB
 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
( BPD )
DESA BOTOLINGGO
Sekretariat : Jalan Pancur Angkrek No.01 Desa Botolinggo Kecamatan Botolinggo-Bondowoso 68284

Semoga Bapak selalu berada dalam lindungan Tuhan Yang Maha Esa dan diberikan kesuksesan
didalam setiap aktifitas,amien.

Dalam rangka optimalisasi pelaksanaan tugas,fungsi dan wewenang Badan Permusyawaratan

Desa,maka Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Botolinggo bermaksud melalui surat ini
memohon untuk pembuatan Surat Keputusan sehubungan dengan adanya proses pergantian anggota
BPD antar waktu.

Demikianlah surat permohonan ini kami buat,atas permakluman dan bantuan bapak kami ucapkan
terima kasih

Botolinggo, 16 Januari 2022

BPD Desa Botolinggo

PUTROWADI
Ketua

Tembusan
1. Bapak Kepala BPMPD Kab. Bondowoso
2. Bapak Camat kecamatan Botolinggo
3. Bapak Kepala Desa Botolinggo
4. Arsip

No : …./BPD-MGLY/VIII/2013
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Pengunduran Diri Anggota BPD

Kepada
Yth. Bapak Ketua RW Desa Botolinggo
di Tempat

Assalamualaikum Wr.WB

Semoga Bapak/Ibu/Saudara/I selalu berada dalam lindungan Tuhan Yang Maha Esa dan diberikan
kesuksesan didalam setiap aktifitas,amien.
 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
( BPD )
DESA BOTOLINGGO
Sekretariat : Jalan Pancur Angkrek No.01 Desa Botolinggo Kecamatan Botolinggo-Bondowoso 68284

Dalam rangka optimalisasi pelaksanaan tugas,fungsi dan wewenang Badan Permusyawaratan

Desa,maka Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Botolinggo telah melakukan konsolidasi dalam
rangka penguatan internal organisasi .

Berkaitan dengan hal diatas setelah dilakukan proses komunikasi dengan semua anggota BPD Desa
Botolinggo ,sebagian anggota BPD menyatakan ketidaksanggupan untuk kembali menjalan tugas
sebagai anggota BPD dan menyatakan Mengundurkan diri.

Berdasarkan undang – undang dan peraturan pelaksanaan yang mengatur tentang susunan dan
kedudukan BPD maka,BPD harus segera menindaklanjuti hal tersebut diatas agar kelancaran tugas,
fungsi dan wewenang BPD tidak terganggu. Maka melalui surat ini kami memberitahukan kepada
bapak bahwa anggota BPD yang berasal dari wilayah bapak sudah menyatakan mengundurkan diri dan
mohon bapak segera untuk mengajukan pengganti untuk bisa kami lakukan proses Pergantian Antar
Waktu (PAW)

Semikianlah surat pemberitahuan ini kami buat,atas perhatian dan bantuan bapak kami ucapkan terima
kasih.

Botolinggo, 22 Januarti 2014

BPD Desa Botolinggo

Engkus Sriwaluya
Ketua

Tembusan
1. Kepala Desa Botolinggo
2. Arsip

FORMULIR PENGAJUAN
CALON ANGGOTA BPD PERGANTIAN ANTAR WAKTU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………..

Jabatan : ……………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………..
 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
( BPD )
DESA BOTOLINGGO
Sekretariat : Jalan Pancur Angkrek No.01 Desa Botolinggo Kecamatan Botolinggo-Bondowoso 68284

Bermaksud mengajukan Calon Anggota BPD untuk proses pergantian antar waktu. Sehubungan
dengan anggota BPD dari wilayah saya menyatakan mengundurkan diri.

Berdasarkan hal tersebut diatas saya mengajukan :

Nama : ……………………………………………………………..

Pekerjaan : ……………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………..

Sebagai calon anggota BPD pergantian antar waktu.

Demikianlah surat pengajuan ini saya buat,atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Botolinggo, Januari 2014

Ketua RW ….

(…………………………………)

BIODATA
CALON ANGGOTA BPD PERGANTIAN ANTAR WAKTU

Nama : ……………………………………………………………..

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..

Agama : ……………………………………………………………..
 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
( BPD )
DESA BOTOLINGGO
Sekretariat : Jalan Pancur Angkrek No.01 Desa Botolinggo Kecamatan Botolinggo-Bondowoso 68284

Status Perkawinan : ……………………………………………………………..

Pekerjaan : ……………………………………………………………..

No Kontak : ……………………………………………………………..

Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………..

Botolinggo, ………..Januari 2014

Hormat Saya

( …………………………………)