FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA BINAAN

1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
N Nama Hub Umur JK Suku Pendidik Pekerjaan Status Gizi TTV (TD, N, Status Alat
o dgn an Saat Ini (TB, BB, S, P) Imunisasi Bantu/
KK Terakhir BMI) Dasar Protesa

LANJUTAN
N Nama Penampilan Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis Masalah
o Umum Saat ini Kesehatan INDIVIDU

2. GENOGRAM (Keterangan)
Ketereangan
3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
□Kondisi Rumah : □Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Ya/ Tidak*
................................................................................................................ ..................................................................................................................
.. □Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
Ya/ Tidak*
................................................................................................................ ..................................................................................................................
.. □jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Ya/ Tidak*
................................................................................................................ ...................................................................................................................
.. □Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
□Ventilasi : Ya/ Tidak*
...................................................................................................................
Cukup/Kurang*........................................................................................ □Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
... Ya/ Tidak*
..................................................................................................................
................................................................................................................ □Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
.... Ya/ Tidak*
..................................................................................................................
................................................................................................................ □Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya
.... : Ya/ Tidak*
□Pencahayaan Rumah : ...................................................................................................................
Baik/ Tidak* □Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
.............................................................................................. Ya/ Tidak*
..................................................................................................................
................................................................................................................ □Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
.. Ya/ Tidak*
...................................................................................................................
................................................................................................................ □Menggunakan jamban sehat :
.. Ya/ Tidak*
□Saluran Buang Limbah : ..................................................................................................................
 Baik □Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
/Cukup/Kurang*................................................................................ Ya/ Tidak*
..................................................................................................................
................................................................................................................ □Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*
. ........................................................
□Sumber Air Bersih : □Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak*
Sehat/Tidak .....................................................
Sehat*.................................................................................... □Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak*
............................................................
................................................................................................................
..
□Jamban Memenuhi Syarat
: Ya/Tidak*
…………………..............................................................................

................................................................................................................
..
□Tempat Sampah:

Ya/Tidak*…………………….....................................................................
.......
□Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga
8m2/orang :
Ya/Tidak*………………............................................................

4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena ................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Keluarga  Tetangga
 □ Kader  Tenaga kesehatan, yaitu.................
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
□Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
□ Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
□ Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
□Ya  Tidak, jelaskan
.................................................................................................................................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
□ Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah
kesehatan :
□Ya  Tidak, jelaskan
..................................................................................................................................................................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
□Ya  Tidak,
jelaskan...................................................................................................................................................................................................................

KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA : Kesimpulan:

1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran - Kemandirian I : Jika
memenuhi kriteria 1& 2
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif - Kemandirian II; jika
memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif - Kemandirian III: Jika memenuhi
kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran - Kemandirian IV: Jika
memenuhi kriteria 1 s.d 7
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : □Edema  Bunyi jantung: ..... □Pola BAK …x/hr,vol □Sianosis
GCS : □Asites  Akral dingin ..ml/hr □Sekret / Slym
TD : mm/Hg □Tanda Perdarahan: □Hematuri  Poliuria □Irama ireguler
P : x/ menit purpura/ hematom/ □Oliguria  Disuria □Wheezing
S : 0
C petekie/ hematemesis/ □Inkontinensia  Retensi □Ronki
N : x/ menit melena/ epistaksis* □Nyeri saat BAK ........................................
□Takikardia □Tanda Anemia : Pucat/ □KemampuanBAK : □ Otot bantu napas ..................
□Bradikardia Konjungtiva pucat/ Mandiri/ □ Alat bantu nafas ....................
□Tubuh teraba hangat Lidah pucat/ Bibir pucat/ Bantu □Dispnea
□Menggigil Akral pucat* sebagian/tergantung* □Sesak
□ Tanda Dehidrasi: □Alat bantu: □Stridor
mata cekung/ turgor Tidak/Ya*………  Gunakan □Krepirasi
kulit berkurang/ bibir Obat :Tidak/Ya*...
kering * □Kemampuan BAB
□Pusing  Kesemutan :Mandiri/
□Berkeringat  Rasa Haus Bantu
□Pengisian kapiler  3 detik sebagian/tergantung*
□Alat bantu: Tidak/Ya*...

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

□Mual Muntah  Kembung □Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan : □Kontraktur □Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak* □Fraktur □ Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
□Sulit Menelan Nyeri otot/tulang* □Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
□Disphagia □Drop Foot Lokasi ……...........… □Visus ………........  Halusinasi 
□Bau Nafas □ Tremor Jenis ……......…......….. Disartria
□Kerusakan gigi/gusi/ lidah/ □Malaise / fatique Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
geraham/rahang/palatum* □Kurang jelas  Refleks patologis ……
□Distensi Abdomen □Atropi □Tuli  Kejang : sifat...............lama
□ Bising Usus: ................................ □ Kekuatan otot ....….............….. ..……
□Konstipasi □Postur tidak normal ................. □Alat bantu frekwensi
□Diare.......x/hr □RPS Atas : bebas/ ....................................
□ Hemoroid, grade ..................... terbatas/ kelemahan/ □Tinnitus Fungsi Penciuman
□Teraba Masa abdomen ......... kelumpuhan (kanan / Fungsi Perasa  Mampu
□ Stomatitis  Warna ................... kiri)* □Mampu  Terganggu
□Riwayat obat pencahar ......... □RPS Bawah :bebas/terbatas/ □Terganggu
□Maag kelemahan/kelumpuhan
□Konsistensi .......... (kanan / kiri)* Kulit
Diet Khusus: Tidak/Ya*................ □Berdiri : Mandiri/ Bantu □Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus
□Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung* ………
Mandiri/ Bantu sebagian/ □Berjalan : Mandiri/ Bantu □Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
Tergantung* sebagian/tergantung* □Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
□Alergi makanan/minuman : □ Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. □Decubitus: grade … Lokasi ………..….
Tidak/Ya*.................................. □ Nyeri : Tidak/Ya*....................... Tidur dan Istirahat
□Alat bantu : Tidak/Ya*............. □Susah tidur
□Waktu tidur
………………………………………………………………
□Bantuan obat,
…………………………………………..………………
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
□Cemas  Denial  Marah □Interaksi dengan Keluarga : □Gigi-Mulut kotor □Mandi : Mandiri/ Bantu
□Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ...................... □Mata kotor  Kulit sebagian/tergantung*
□Rendah diri  Menarik diri □Berkomunikasi : kotor □Berpakaian : Mandiri/ Bantu
□Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ............... □Perineal/genital kotor sebagian/tergantung*
□Respon pasca trauma ..... □Kegiatan sosial sehari-hari : □Hidung kotor  Kuku □Menyisir Rambut : Mandiri/
□Tidak mau melihat ……………………………………. kotor Bantu sebagian/tergantung*
bagian tubuh yang rusak □Telinga kotor
□Rambut-Kepala kotor
Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG
 FORMAT PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

(Diagnosa................................................................................................)

No Kriteria Skor Bobot Hasil Keterangan

1 Sifat Masalah 1
Skala : Wellness 3
: Aktual 3
: Resiko 2
: Potensial 1
2 Kemungkinan maslaah 2
dapat diubat 2
Skala : Mudah 1
: Sebagian 0
: Tidak dapat
3 Potensi maslaah untuk 1
diubah 3
Skala : Tinggi 2
: Cukup 1
: Rendah
4 Menonjolnya maslaah 1
Sakala : Segera 2
: Tidak perlu 1
: Tidak 0
dirasakan
Total Skor

47
 FORMAT PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA (NCP)
Keluarga …………………. Di RT………….. Kelurahan …………………

DATA DIAGNOSA TUJUAN NOC NIC

Kode Diagnsis Kode Hasil Kode Intervensi
Data Subjektif : Keluarga Keluarga mampu mengenal masalah: Keluarga mampu mengenal masalah:
mampu ………………………….. ……………………………………
Mengenal
masalah
kesehatan

Keluarga Keluarga mampu memutuskan untuk : Keluarga dapat memutuskan:

mampu merawat atau meperbaiki keadaan untuk : merawat atau
memutuskan masalah ……………………………….. meperbaiki keadaan masalah
untuk ………………………………..
Data Objektif : melakukan
perawatan diri
secara mandiri

Lansia mampu Keluarga mampu merawat anggota Keluarga mampu merawat anggota
merawat keluarga yang sakit untuk keluarga yang sakit untuk memberikan
anggota meningkatkan dan meperbaiki dukungan dalam meningkatkan status
keluarga yang kesehatan kesehatan
sakit

48
Lansia mampu Keluarga mampu memodifikasi Keluarga mampu
memodifikasi lingkungan, Kontrol infeksi memodifikasi lingkungan,
lingkungan dan keamanan: dalam hal:

Lansia mampu Keluarga mampu memanfaatkan Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas

memanfaatkan fasilitas kesehatan kesehatan
fasilitas Informasi
kesehatan

49
 LAPORAN PENDAHULUAN
KELUARGA DENGAN .........................
Keluarga …….. di RT.............. Kelurahan …………. Kecamatan
……..

Nama Mahasiswa : ………………………

NIM : ………………………

1. Pengertian
2. Penyebab
3. Tanda dan Gelaja
4. Akibat lanjut
5. WOC
6. Cara perawatan/pengobatan
7. Pemeriksaan laboratorium
8. Pemeriksaan head to toe
9. Askep teoritis (pengkajian, diagnosa, intervensi,
implementasi, evaluasi)
10. Referensi (artikel penelitian)
11.Dokumentasi
 LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH Ke ..........
Keluarga …….. di RT.............. Kelurahan …………. Kecamatan ……..

A. Latar Belakang
(Literature review/ survey awal/DO,DS dan Diagnosa)

B. Diagnosa Keprawatan …………

1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus

C. Data yang perlu dikaji………………….

D. Pelaksanaan Kegiatan
1.Topik Kegiatan

:
2. Sasaran :
3. Target :..............(orang)
4. Metoda :
5. Media/alat promosi :
6. Rencana pelaksanaan
 Hari/Tanggal : ………………..
 Waktu : ………………..
 Tempat : ………………..
 Setting tempat : ………………..

Keterangan : ………………..
7. Strategi Pelaksanaan
No TAHAP Mahasiswa Keluarga WAKTU
KEGIATAN (menit)
1 Persiapan
2 Pelaksanaan
3 Penutup

E. Kriteria Evaluasi
1. Evaluasi struktur
2. Evaluasi proses
3. Evaluasi hasil

F. MATERI (sesuai dengan Tupen )

(Tupen 1. Pengertian, Penyebab, Tanda gejala, WOC),
(Tupen 2. akibat lanjut/komplikasi)
(Tupen 3. Cara
perawatan/pengobatan) (Tupen 4.
Modifikasi lingkungan) (Tupen 5.
Pelayanan kesehatan)

G. LAMPIRAN (media promosi : Leaflet, booklet, dll)

H. DAFTAR PUSTAKA (5 tahun terakhir)