FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA BINAAN

1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Paiman Bahasa sehari-hari Indonesia
Alamat Rumah & Telp 42 Th Jarak yankes terdekat ± 1 km
Agama & Suku Islam (melayu) Alat Transportasi Sepeda Motor
DATA ANGGOTA KELUARGA
N Nama Hub Umur JK Suku Pendidik Pekerjaan Saat Status Gizi TTV (TD, N, Status Alat
o dgn an Ini (TB, BB, S, P) Imunisasi Bantu/
KK Terakhir BMI) Dasar Protesa
1 Tn. Paiman Kepala 42 P Melayu SMP Wiraswasta Baik 150/90mmHg, 80x/i, Lengkap -
Keluarga 36.0c, 24x/i
2 Ny. Desri. A Istri 31th P Melayu SMP IRT Baik 110/70mmHg, 82x/i, Lengkap -
36.50c, 24x/i
3 An. Ustiana Nur Anak 7th P Melayu Belum Tamat Pelajar (SD) Baik S: 36,80c, P: 28x/i Lengkap -
SD

LANJUTAN
N Nama Penampilan Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis Masalah
o Umum Saat ini Kesehatan INDIVIDU
1 Tn. Paiman Baik, CM Batuk, Badan Pegal-Pegal Tidak ada riwayat alergi

2. GENOGRAM (Keterangan)
3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
□Kondisi Rumah : □Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan : Ya/
Rumah pribadi, jenis bangunan permanen dengan luas ± 5 x 12 m3, Lantai Tidak*
sebagian keramik, terdiri dari Ruang tamu, kamar mandi, 2 kamar tidur, dan ..................................................................................................................
dapur □Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
Ya/ Tidak*
□Ventilasi : ..................................................................................................................
□jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Cukup/Kurang* Ya/ Tidak*
...................................................................................................................
Ventilasi ada dan cukup □Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Ya/ Tidak*
................................................................................................................ Air yang di konsumsi air yang sudah dimasak dan air galon
.... □Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
□Pencahayaan Rumah : Ya/ Tidak*
Baik/ Tidak* Iya, sumber air PDAM dan Sumur
Pencahayaan rumah baik, setiap hari terkena sinar matahari dan diberi □Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
penerangan (Listrik PLN) Ya/ Tidak*
.. Iya, sebelum dan sesudah makan, serta setelah bekerja
□Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya : Ya/
................................................................................................................ Tidak*
.. Iya, ada tempat pembuangan sampah sementara
□Saluran Buang Limbah : □Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Baik Ya/ Tidak*
/Cukup/Kurang* Iya, sekali dalam dua minggu membersikan lingkungan
□Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Limbah rumah tangga langsung mengalir ke parit atau selokan Ya/ Tidak*
Iya, makan ikan dan ayam bergantian
□Menggunakan jamban sehat :
Ya/ Tidak*
Iya, jamban leher angsa
 □Sumber Air Bersih : □Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Sehat/Tidak Sehat* Ya/ Tidak*
Menggunakan air PDAM dan Sumur(tertutup) dan jauh dari septi tank ..................................................................................................................
.. □Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*
□Jamban Memenuhi Syarat : ........................................................
Ya/Tidak* □Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak*
Jamban leher angsa, kloset jongkok, dan bersih .....................................................
.. □Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak*
□Tempat Sampah: ............................................................

Ya/Tidak*
Ada tempat sampah didalam rumah dan tempat pembuangan sementara
Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga 8m2/orang :
Ya/Tidak* ± 5 x 12 m3

4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: √ Ada  Tidak karena ................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : √ Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  √ Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : √Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :  √ Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Keluarga Tetangga
 □ Kader  √ Tenaga kesehatan √, yaitu “Bidan”
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
□Perlu berobat ke fasilitas yankes √  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
□ Ya√  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
□ Ya  √Tidak , Jelaskan : Keluarga tidak memahami pengobatan apa yang harus dilakukan untuk anggota keluarga dengan hipertensi
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
□Ya  √ Tidak, jelaskan : Keluarga tidak tahu cara merawat orang dengan hipertensi
.................................................................................................................................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
□ Ya  √Tidak, jelaskan: Keluarga masih mengkonsumsi pantangan/diet bagi orang dengan hipertensi
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
□Ya √ Tidak, jelaskan
..................................................................................................................................................................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
□Ya√  Tidak, jelaskan...................................................................................................................................................................................................................

KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA : Kesimpulan:

1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran - Kemandirian I : Jika memenuhi
kriteria 1& 2
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif - Kemandirian II; jika memenuhi
kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif - Kemandirian III: Jika memenuhi
kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran - Kemandirian IV: Jika
memenuhi kriteria 1 s.d 7
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Tn. P Diagnosa Medik : Hipertensi
Sumber Dana Kesehatan : BPJS Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Kesadaran : Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Composmentis □Edema  Bunyi jantung: ..... □Pola BAK …x/hr,vol □Sianosis
GCS : 15 (E4M6V5) □Asites  Akral dingin ..ml/hr □Sekret / Slym
TD : 150/90 mm/Hg □Tanda Perdarahan: □Hematuri  Poliuria □Irama ireguler
P : 24 x/ menit purpura/ hematom/ □Oliguria  Disuria □Wheezing
S : 36 0
C petekie/ hematemesis/ □Inkontinensia  Retensi □Ronki
N : 80 x/ menit melena/ epistaksis* □Nyeri saat BAK ........................................
□Takikardia □Tanda Anemia : Pucat/ □KemampuanBAK : □ Otot bantu napas ..................
□Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah Mandiri/ □ Alat bantu nafas ....................
□Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/ Bantu □Dispnea
□Menggigil Akral pucat* sebagian/tergantung* □Sesak
□ Tanda Dehidrasi: □Alat bantu: □Stridor
mata cekung/ turgor kulit Tidak/Ya*………  Gunakan □Krepirasi
berkurang/ bibir kering * Obat :Tidak/Ya*...
□Pusing  Kesemutan □Kemampuan BAB
□Berkeringat  Rasa Haus :Mandiri/ Bantu
□Pengisian kapiler  3 detik sebagian/tergantung*
□Alat bantu: Tidak/Ya*...

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

□Mual Muntah  Kembung □Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan : Berkurang/Tidak* □Kontraktur □Buram  Kesemutan pada …….............
□Sulit Menelan □Fraktur □ Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
□Disphagia Nyeri otot/tulang* □Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
□Bau Nafas □Drop Foot Lokasi ……...........… □Visus ………........  Halusinasi 
□Kerusakan gigi/gusi/ lidah/ □ Tremor Jenis ……......…......….. Disartria
geraham/rahang/palatum* □Malaise / fatique Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
□Kurang jelas  Refleks patologis ……
□Distensi Abdomen □Atropi □Tuli  Kejang : sifat................lama
□ Bising Usus: ................................ □ Kekuatan otot ....….............….. ..……
□Konstipasi □Postur tidak normal ................. □Alat bantu frekwensi
□Diare.........x/hr □RPS Atas : bebas/ terbatas/ ....................................
□ Hemoroid, grade ..................... kelemahan/ kelumpuhan □Tinnitus Fungsi Penciuman
□Teraba Masa abdomen ......... (kanan / kiri)* Fungsi Perasa  Mampu
□ Stomatitis  Warna ................... □RPS Bawah :bebas/terbatas/ □Mampu  Terganggu
□Riwayat obat pencahar ......... kelemahan/kelumpuhan □Terganggu
□Maag (kanan / kiri)*
□Konsistensi .......... □Berdiri : Mandiri/ Bantu Kulit
Diet Khusus: Tidak/Ya*................ sebagian/tergantung* □Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus
□Kebiasaan makan-minum : □Berjalan : Mandiri/ Bantu ………
Mandiri/ Bantu sebagian/ sebagian/tergantung* □Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
Tergantung* □ Alat Bantu : Tidak/Ya*..............
□Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
□Alergi makanan/minuman : □ Nyeri : Tidak/Ya*.......................
□Decubitus: grade … Lokasi ………..….
Tidak/Ya*.................................. Tidur dan Istirahat
□Alat bantu : Tidak/Ya*............. □Susah tidur
□Waktu tidur
……………………………………………………………
…
□Bantuan obat,
…………………………………………..………………
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
□Cemas √ Denial  Marah □Interaksi dengan Keluarga : Baik/ □Gigi-Mulut kotor □Mandi : Mandiri/ Bantu
□Takut  Putus asa Depresi tehambat* ...................... □Mata kotor  Kulit sebagian/tergantung*
□Rendah diri  Menarik diri □Berkomunikasi : kotor □Berpakaian : Mandiri/ Bantu
□Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ............... □Perineal/genital kotor sebagian/tergantung*
□Respon pasca trauma ..... □Kegiatan sosial sehari-hari : □Hidung kotor  Kuku □Menyisir Rambut : Mandiri/
□Tidak mau melihat bagian Tidak ada hambatan kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak □Telinga kotor
□Rambut-Kepala kotor
Keterangan Tambahan terkait Individu
Tn.P sering mengeluh pegal-pegal dan kesemutan, kepala pusing dan tengkuk terasa berat, pernah juga sampai terasa mau muntah dikarenakan pusing, keluhan ini
dirasakan ± 2 minggu yang lalu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1.        Ds :
 An. U mengatakan Ketidak berdayaan Disfungsi tugas perkembangan
bahwa tidak bisa mengerjakan tugas sekolah keluarga pada anak usia
mengerjakan sekolah.
pekerjaan rumah yang
diberikan guru
sekolah.
 Ny D mengatakan
tidak pernah
menemani anak
belajar
Do :
 Ny.D tampak
menyesal saat
dilakukan pengkajian

Ds :
2.        Ketidakmampuan keluarga Kurang pengetahuan tentang
 Ny.D mengatakan tugas perkembangan
mengenal masalah tugas
tidak tahu apa-apa saja keluarga dengan anak usia
perkembangan
tugas yang harus sekolah
keluarga dengan anak usia
dipenuhi untuk
sekolah
keluarganya.
Do :
 Saat dilakukan
pengkajian ibu klien
tampak bingung ketika
ditanya peran apa
yang dilakukannya.
 FORMAT PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

(Diagnosa : Disfungsi tugas perkembangan keluarga pada anak usia sekolah.)

No Kriteria Skor Bobot Hasil Keterangan

1 Sifat Masalah 1 2/3 x 1 = 2/3 Sifat masalah ini termasuk

Skala : Wellness 3 situasimengancam kesehatan, karena
: Aktual 3 jika dibiarkan terus mennerus anak akan
merasa bahwa dia gagal dan tidak seperti
: Resiko 2
teman sebayanya
: Potensial 1
2 Kemungkinan maslaah 2 Karena orang tua sangat menyesal
dapat diubat 2 dengan perbuatana mereka
2/2 x 2 = 1
Skala : Mudah 1
: Sebagian 0
: Tidak dapat

3 Potensi maslaah untuk 1 3/3 x 2 = 1 Karena orang tua disini seharusnya lebih
diubah 3 banyak berinteraksi dengan anak
Skala : Tinggi 2
: Cukup 1
: Rendah
4 Menonjolnya maslaah 1 1/2 x 1 = 1 Masalah memang perlu ditangani. tapi
Sakala : Segera 2 sifat masalah ini tidak gawat, dan bisa
: Tidak perlu 1 diselesaikan secara bertahap
: Tidak 0
dirasakan
Total Skor 3,1
2/3 + 1 + 1 +  ½  =3,1
 FORMAT PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

(Diagnosa Kurang pengetahuan tentang tugas perkembangan keluarga dengan anak usia sekolah)

No Kriteria Skor Bobot Hasil Keterangan

1 Sifat Masalah 1 2/3 x 1 = 2/3 Sifat masalah ini termasuk

Skala : Wellness 3 situasimengancam kesehatan, karena
: Aktual 3 jika dibiarkan terus menerus
perkembangan keluarga akan terhambat.
: Resiko 2
: Potensial 1
2 Kemungkinan maslaah 2 Latar belakang pendidikan Tn. P dan
dapat diubat 2 Ny. D adalah SMP, sehingga Tidak
2/2 x 2 = 1
Skala : Mudah 1 terlalu sulit untuk menerima informasi
dan penjelasan
: Sebagian 0
: Tidak dapat

3 Potensi maslaah untuk 1 3/3 x 2 = 1 Karena Tn P dan Ny. D sering

diubah 3 mengunjungi orang tua dan keluarga
Skala : Tinggi 2 yang sudah berpengalaman memiliki
anak sehingga keluarga dapat bertanya
: Cukup 1
apa yang seharusnya dilakukan.
: Rendah
4 Menonjolnya maslaah 1 1/2 x 1 = 1 Masalah memang perlu ditangani. tapi
Sakala : Segera 2 sifat masalah ini tidak gawat, dan bisa
: Tidak perlu 1 diselesaikan secara bertahap.
: Tidak 0
dirasakan
Total Skor 3,1
2/3 + 1 + 1 +  ½  =3,1
 FORMAT PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
(NCP)
Keluarga Tn. P Di RT 19 Kelurahan Pasir Putih

DAT DIAGNOSA TUJUAN NOC NIC

A Kode Diagnsis Kode Hasil Kode Intervensi
Data Subjektif : Disfungsi tugas Keluarga Keluarga mampu mengenal masalah: Keluarga mampu mengenal masalah:
 An. U mengatakan perkembangan mampu  
bahwa tidak bisa keluarga pada Mengenal
mengerjakan anak usia masalah
pekerjaan rumah sekolah kesehatan
yang diberikan guru
sekolah.
 Ny D mengatakan
tidak pernah
menemani anak
belajar Keluarga Keluarga mampu memutuskan untuk : Keluarga dapat memutuskan: untuk :
Data Objektif : mampu merawat atau meperbaiki keadaan merawat atau meperbaiki keadaan masalah
 Ny.D tampak memutuskan masalah 
menyesal saat untuk 
dilakukan melakukan
pengkajian perawatan diri
secara mandiri
 Keluarga Keluarga mampu merawat anggota Keluarga mampu merawat anggota keluarga
mampu keluarga yang sakit untuk meningkatkan yang sakit untuk memberikan dukungan dalam
merawat dan meperbaiki kesehatan meningkatkan status kesehatan
anggota  
keluarga yang


sakit

Keluarga mampu Keluarga mampu memodifikasi lingkungan, Keluarga mampu memodifikasi lingkungan,
memodifikasi Kontrol infeksi dan keamanan: dalam hal:
lingkungan


Keluarga Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas Keluarga mampu memanfaatkan

mampu kesehatan fasilitas kesehatan
memanfaatkan Informasi 
fasilitas 
kesehatan
 FORMAT PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
(NCP)
Keluarga Tn. P Di RT 19 Kelurahan Pasir Putih

DAT DIAGNOSA TUJUAN NOC NIC

A Kode Diagnsis Kode Hasil Kode Intervensi
Data Subjektif : Kurang Keluarga Keluarga mampu mengenal masalah: Keluarga mampu mengenal masalah:
 Ny.D mengatakan pengetahuan mampu  
tidak tahu apa-apa tentang tugas Mengenal
saja tugas yang perkembangan masalah
harus dipenuhi keluarga denga kesehatan
untuk keluarganya. n anak usia
sekolah
.
Data Objektif :
 Saat dilakukan
pengkajian ibu klien Keluarga Keluarga mampu memutuskan untuk : Keluarga dapat memutuskan: untuk :
tampak bingung mampu merawat atau meperbaiki keadaan merawat atau meperbaiki keadaan masalah
ketika ditanya peran memutuskan masalah 
apa yang untuk 
dilakukannya melakukan
perawatan diri
secara mandiri
 Keluarga Keluarga mampu merawat anggota Keluarga mampu merawat anggota keluarga
mampu keluarga yang sakit untuk meningkatkan yang sakit untuk memberikan dukungan dalam
merawat dan meperbaiki kesehatan meningkatkan status kesehatan
anggota  
keluarga yang


sakit

Keluarga mampu Keluarga mampu memodifikasi lingkungan, Keluarga mampu memodifikasi lingkungan,
memodifikasi Kontrol infeksi dan keamanan: dalam hal:
lingkungan


Keluarga Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas Keluarga mampu memanfaatkan

mampu kesehatan fasilitas kesehatan
memanfaatkan Informasi 
fasilitas 
kesehatan
Keluarga mampu Keluarga mampu memodifikasi lingkungan, Keluarga mampu memodifikasi lingkungan,
memodifikasi Kontrol infeksi dan keamanan: dalam hal:
lingkungan  Kontrol resiko
 1906  4350  Manjemen perilaku

Keluarga Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas Keluarga mampu memanfaatkan

mampu kesehatan fasilitas kesehatan
memanfaatkan Informasi  Konsultasi
fasilitas  1805  Pengetahuan tentang sumber  7910
kesehatan kesehatan
 1603  Pelayanan kesehatan
 2605  Partisipasi keluarga dan perawatan
keluarga