PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

KECAMATAN PALLANGGA
DESA JE'NETALLASA
JL.BENTENG SOMBA OPU DESA JE’NETALLASA Kode Pos: 92161

SURAT KETERANGAN PENGUBURAN

Nomor : / DJ / SKK / XII / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa JE'NETALLASA, Kecamatan

PALLANGGA, Kabupaten GOWA, Provinsi Sulawesi Selatan menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

1. Nama : MUH JUFRI DG SITUJU

2. Umur : 50 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Alamat/Tempat Tinggal : Cambaya, Desa Je’netallasa, Kecamatan
Pallangga, Kabupaten Gowa

Dikuburkan pada :

6. Hari/Tanggal : Selasa, 21 Desember 2021

7. Bertempat di : Perkuburan Cambaya, Desa Je’netallasa,
Kecamatan Pallangga, Kabupaten Gowa

Pelapor :
Nama Lengkap : Norma
Hubungan dengan Almarhum : Istri
Alamat/Tempat Tinggal : Cambaya, Desa Je’netallasa, Kecamatan
Pallangga, Kabupaten Gowa

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

JE’NETALLASA, 27 Desember 2021

Kepala Desa Je’netallasa

ASRUL, ST., M.M