RM.IRJ 05.

NAMA : Ny. Armanita

No. RM : 003135
Tanggal Lahir : 14-10-1969
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN INTERNE RAWAT JALAN

(Dilengkapi dalam waktu 2 jam setelah pasien diperiksa)

Umum/Asuransi/BPJS
Hari / Tanggal : Selasa/ 3 Maret 2020 Jam : 16.30 WIB
Sumber data □ Pasien □ Keluarga, sebutkan …………………..
Agama □ Islam □ Kristen Katolik □ Kristen Protestan □ Hindhu □ Budha □ …………
Status pasien □ Baru □ Lama
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama Kunjungan
Pat mengatakan nyeri panggul menjalar ke kaki kanan sejak 3 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan nyeri panggul kanan dan menjalar ke kaki kanan disertai dengan kebas disisi bagian luar kaki. Pasien
mengatakan nyeri panggul ketika berjalan, sulit untuk duduk dan berdiri. Pergerakan pasien tampak terganggu karena
nyeri, pergerakan pasien tampak lambat saat mobilisasi, pergerakan pasien tampak terbatas dan rentang gerak menurun,
pasien tampak protekti f(sikap menghindari nyeri dan tamoak gelisah. Nyeri tekan pada punggung bagian bawah, dan reflek
APR (+)/menurun. Pasien disarankan untuk rontgen oleh dokter dan diberikan obat sampai kunjungan berikutnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya 3 tahun yang lalu. Pasien mengatakan pernah jatuh
7 tahun yang lalu yang mengakibatkan panggul terbentur dan pada 2 bulan terakhir pasien sempat terjatuh lagi karena
terpeleset.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien tidak memiliki penyakit keturunan keluarga

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-Tanda Vital TD : 120/80 mmHg HR : 87 x/i RR : 20 x/i Suhu : 36,6⁰C

RIWAYAT ALERGI □ Tidak □ Ya, Sebutkan ……………………………… Reaksi : ……………………

ASESMEN NYERI (Wong Baker Face Pain Scale atau Numeric Pain Scale)
Nyeri : □ Tidak □ Ya,bersifat : □ Akut □ Kronis

1. Kualitas nyeri :  Nyeri tumpul, seperti tersengat listrik  Nyeri tajam  Panas/terbakar
2. Menjalar :  Tidak  Ya, ke kaki kanan
3. Skor nyeri :5
4. Frekuensi nyeri :  Jarang  Hilang timbul  Terus Menerus
Rev -00/2018
Hal 1 dari 2
 RM.IRJ 05.A

NAMA : Ny. Armanita

No. RM : 003135
Tanggal Lahir : 14-10-1969
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

5. Lamanya nyeri : 10-15 menit

6. Lokasi nyeri : panggul dan kaki kanan
7. Nyeri mempengaruhi :  Tidur  Aktifitas fisik  Kosentrasi  Emosi  Nafsu makan

SKRINING NUTRISI
Berat Badan : 62 Kg
TB/PB : 153 Cm
IMT : 26,4
(IMT = BB/TB(m2)

STATUS PSIKOLOGIS
□ Tenang □ Cemas □ Takut □ Marah □ Sedih
□ Kecendrungan bunuh diri □ Lain-lain, sebutkan ……………………..

STATUS SOSIAL & EKONOMI

Status pernikahan □ Single □ Menikah □ Janda/Dua
Hubungan pasien dengan anggota keluarga □ Baik □ Tidak baik
Dirumah tinggal dengan □ Keluarga □ Sendiri
Pekerjaan □ PNS □ Swasta □ TNI/POLRI □ IRT
PENILAIAN RISIKO JATUH (Modified Gets Up)
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan)
 Ya  Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk
 Ya  Tidak
Hasil :
 Tidak beresiko (tidak ditemukan a dan b)
 Risiko rendah (ditemukan a atau b)
 Risiko tinggi (ditemukan a dan b)
Diberitahukan ke dokter :  Ya, Jam : ……….. WIB  Tidak
ASESMEN FUNGSIONAL
Pengkajian Fungsi
a. Sensorik
 Penglihatan □ Normal □ Kabur □Kaca mata □Lensa kontak
 Penciuman □ Normal □ Tidak
 Pendengaran □ Normal □ Tuli kanan/kiri □ Alat bantu dengar kanan/kiri
b. Kognitif
□ Orientasi penuh □ Pelupa
□ Bingung □ Tidak dapat dimengerti
c. Motorik
 Aktifitas sehari-hari □ Mandiri □ Bantuan minimal
□ Bantuan sebagian □ Ketergantungan total
 Berjalan □ Tidak ada kesulitan □ Perlu bantuan □ Sering jatuh □ Kelumpuhan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgen (tanggal 10 Maret 2020)

 Tampak listhesis ke posterior setinggi L5-s1
Corpus vertebrae baik
Pedikel intak
Diskus intervertebralis tidak menyempit
Osteofit tidak menonjol
 Kesan : spondylolisthesis L5-S1 ke posterior (<25%)
Rev -00/2018
Hal 2 dari 2
 RM.IRJ 05.A

NAMA : Ny. Armanita

No. RM : 003135
Tanggal Lahir : 14-10-1969
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

THERAPY
Obat :
Tanggal 3 Maret 2020
 Alpentin 2x100mg
 Eperisone 3x50mg
 Meloxicam 2x15mg
 Lansoprazole 2x30mg
 Betahistin 3x6mg
Korset Lumbosakral (tanggal 10 Maret 2020)
ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Masalah

1 DS : Penekanan saraf Nyeri Akut
 Pasien mengatakan nyeri
pada panggul kanan
menjalar ke kaki kanan
disertai kebas
 P : penekanan pada saraf
Q : nyeri dirasakan hilang
timbul, nyeri seperti
tersengat listrik, nyeri
menjalar ke kaki kanan
R : panggul dan kaki kanan
S :5
T : 10-15 menit

DO :
 TTV:
TD : 120 mmHg
HR : 87 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,60C
 Nyeri tekan pada punggung
bagian bawah
 Pasien tampak meringis
sesekali menahan nyeri
 Pasien tampak gelisah

Rev -00/2018
Hal 3 dari 2
 RM.IRJ 05.A

NAMA : Ny. Armanita

No. RM : 003135
Tanggal Lahir : 14-10-1969
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

 Pasien tampak bersikap

protektif (posisi
menghindari nyeri)
2 DS : Gangguan Gangguan mobilitas fisik
 Pasien mengatakan nyeri neuromuskular
panggul saat berjalan
 Pasien mengatakan sulit
untuk duduk dan berdiri
DO :
 TTV:
TD : 120/80 mmHg
HR : 87 x/menit
 Pasien tampak sulit untuk
duduk dan berdiri
 Pasien tampak pelan-pelan
dalam melakukan mobilisasi
 Gerakan terbatas
 Rentang gerak menurun
 BB : 62 kg, IMT : 26,4
 Reflek :
KPR + + / + +
APR + / + +

Masalah Keperawatan Tujuan/Target terukur Rencana Keperawatan

Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
Nyeri Akut b/d penkanan saraf Ekspektasi : Menurun
Kriteria Hasil : TINDAKAN
 Kemampuan beraktivtas Observasi :
meningkat  Identifikasi
 Keluhan nyeri menurun lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,
 Meringis menurun kualitas, intensitas nyeri
 Pasien tidak gelisah  Identifikasi skala nyeri
 TTV dalam batas normal
Rev -00/2018
Hal 4 dari 2
 RM.IRJ 05.A

NAMA : Ny. Armanita

No. RM : 003135
Tanggal Lahir : 14-10-1969
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Kontrol Nyeri  Identifikasi respon nyeri non verbal

Ekspektasi : meningkat  Identifikasi faktor yang memperberat dan
Kriteria Hasil : memperingan nyeri
 Mampu mengontrol nyeri
Terapeutik :
 Mampu mengenali
penyebab nyeri  Berikan teknik non farmakologis untuk
 Mampu menggunakan mengurangi rasa nyeri
teknik non farmakologis  Kontrol lingkungan yang memperberat
 Penggunaan analgetik rasa nyeri
berkurang  Anjurkan pasien untuk istirahat
Edukasi :
 Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
 Ajarkan tekhnik non farmakologi untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian analgetik
PEMANTAUAN NYERI
TINDAKAN
Observasi :
 Identifikasi faktor pencetus dan pereda
nyeri
 Monitor kualitas nyeri
 Monitor lokasi nyeri
 Monitor intensitas, durasi dan frekuensi
nyeri
Terapeutik :
 Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan pemantauan
PEMBERIAN ANALGETIK
Observasi :
 Identifikasi karakteristik nyeri
 Monitor tanda-tanda vital
 Monitor efektifitas pemberian analgesik
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik

Gangguan mobilitas fisik b/d gangguan Mobilitas Fisik DUKUNGAN MOBILISASI

neuromusklular Ekspektasi : meningkat
Kriteria Hasil : TINDAKAN
 Pergerakan ekstremitas
meningkat Observasi:
 Kekuatan otot meningkat
 Rentang gerak meningkat  Identifikasi adanya nyeri

Rev -00/2018
Hal 5 dari 2
 RM.IRJ 05.A

NAMA : Ny. Armanita

No. RM : 003135
Tanggal Lahir : 14-10-1969
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

 Kaku sendi menurun  Identifikasi toleransi fisik melakukan

 Gerakan terbatas menurun pergerakan
 Monitor kondisi umum

Terapeutik :

 Fasilitasi aktivasi mobilisasi dengan alat

bantu
 Fasilitasi melakukan pergerakan

Edukasi :

 Anjurkan melakukan moblisasi dini

EDUKASI LATIHAN FISIK

TINDAKAN

Observasi :

 Identifikasi kemampuan keluarga dan

pasien dalam menerima informasi

Terapeutik :

 Sediakan materi dan media pendidikan

kesehatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi :

 Jelaskan manfaat kesehatan

 Jelaskan jenis kegiatan sesuai kondisi
kesehatan
 Ajarkan teknik pernafasan yang benar
selama latihan fisik

KEBUTUHAN EDUKASI
□ Pengetahuan tentang penyakitnya
□ Perawatan di rumah tentang penyakitnya
□ Cara minum obat
□ Diet
□ Kontrol ulang

Rev -00/2018
Hal 6 dari 2
 RM.IRJ 05.A

NAMA : Ny. Armanita

No. RM : 003135
Tanggal Lahir : 14-10-1969
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Padang, 3 Maret 2020 Jam : 16.30WIB

Perawat yang mengkaji

(………………………………………………)
Nama jelas & Tanda tangan

Rev -00/2018
Hal 7 dari 2