BAB III

LAPORAN KASUS

A. PENGKAJIAN

1. Data Klinis

Nama : Ny. A
Usia : 46 tahun
Tempat/tgl : 14-10-1969
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Komplek Taruko Blok IE
Pekerjaan : IRT
Tgl pengkajian : 3 Maret 2020
No. RM : 00 31 35
Penanggung jawab
Nama : Tn. MR
Umur : 55 tahun
Hubungan : Suami
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Komplek Taruko Blok IE

19
1) Pemeriksaan Head to toe
a) Kepala
Inspeksi : Warna rambut : hitam dan beruban
: Penyebaran : merata
: Kebersihan rambut : bersih
: Benjolan : tidak ada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kepala
b) Wajah
Inspeksi : Bentuk wajah : simetris dan bentuk wajah oval
: Ekspresi wajah : tampak meringis sesekali menahan
nyeri, gelisah
: Mata : sklera tidak ikterik
konjungtiva tidak enemis
: Hidung : Posisi letak hidung normal, tidak ada
secret
: Mulut dan Gigi : mukosa bibir lembab, gigi tampak
bersih.
c) Telinga
Inspeksi : posisi telinga simetris, ukuran telinga normal, lubang telinga
ada serumen
d) Leher
Inspeksi : tidak tampak adanya kelainan pada leher dan tidak ada
benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada leher
e) Thorax
Inspeksi : bentuk dada simetris, pergerakan dada saat bernafas sama,
tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, dan frekuensi nafas 20 x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada dan tidak ada benjolan
Perkusi : bunyi normal (sonor)
Auskultasi : suara nafas vesikuler dan tidak ada bunyi nafas tambahan
f) Abdomen
Inspeksi : bentuk perut rata dan tidak ada pembesaran/asites
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

20
 Perkusi : tympani
Auskultasi : bising usus normal
g) Ekstermitas
Inspeksi : tidak ada edema, tidak ada luka ataupun lesi, pergerakan
terganggu karena nyeri, pergerakan lambat dalam mobilisasi, rentang gerak
menurun, bersikap protektif (posisi menghindari nyeri)
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri takan pada ekstermitas, akral
teraba panas, CRT < 2detik
h) Status neurologi
Palpasi : Nyeri tekan pada punggung bagian bawah
Reflek : KPR + + / + +
APR + / + +
i) Kulit
Inspeksi : kulit bersih, tidak ada lesi, berwarna sawo matang, kulit
lembab dan turgor kulit baik.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri b.d penekanan saraf

2. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular

21