TK-TP AL-QUR’AN MUSLIMAT NU

“NURUL IMAN”
DESA KARANGANYAR – DUKUHTURI – TEGAL
Alamat : Jl. Raya Karanganyar RT 06 RW 02 Kec. Dukuhturi Kab. Tegal

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAKHMUDAH
Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 14 Agustus 1972
Alamat : Karanganyar RT 07 RW 03 Kec. Dukuhturi Kab. Tegal
Jabatan : Kepala TPQ MNU Nurul Iman

1. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sebenarnya, bahwa kami sudah
menerapkan Prokes Covid-19 di lembaga, dengan ;
a. Pengecekan suhu
b. Pemakaian masker
c. Cuci tangan/ Handsanitizer
d. Menjaga jarak
e. Menghindari kerumunan
2. Akan melaporkan dengan cepat apabila ada santri / ustadz kami yang terkonfirmasi positif
Covid-19 kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tegal.
3. Apabila selama masa penundaan kegiatan tatap muka dan mengalihkannya dengan
kegiatan pembelajaran secara daring dan kami terbukti tidak melaksanakan, maka proses
KBM Tatap Muka Siap dibubarkan oleh Satgas Covid-19.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan untuk
menjadikan maklum.

Tegal, 28 Juni 2021

Kepala TPQ MNU Nurul Iman

STEMPEL DAN
MATERAI
10.000

MAKHMUDAH