BAB I

PENDAHULUAN

Gemelli adalah kehamilan dengan dua atau lebih janin. Kehamilan ganda
bisa dihasilkan dari dua ovum yang dibuahi dua sperma (dizigot) atau hanya dari
satu ovum yang dibuahi satu sperma (monozigot). Pada kehamilan kembar
monozigot karena berasal dari satu sperma dan satu ovum, maka jenis kelamin
dari janin biasanya juga sama. Dan pada kehamilan kembar dizigot, karena berasal
dari pembuahan dua ovum oleh dua sperma maka jenis kelamin bisa sama atau
berbeda tergantung dari kromosom yang dikandung oleh masing-masing sperma.
Kehamilan ganda dapat berupa kehamilan ganda/gemeli (2 janin), triplet (3 janin),
kuadruplet (4 janin), Quintiplet (5 janin) dan seterusnya dengan frekuensi
kejadian yang semakin jarang. Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan
2
antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 89 , untuk
3
kuadruplet 1 : 89 , dan seterusnya. Diagnosis gemelli dapat ditegakkan dari :
riwayat dan pemeriksaan fisik, yaitu riwayat keluarga dengan kehamilan kembar,
atau pemakaian obat-obatan pemacu ovulasi; pemeriksaan fisik (usia kehamilan
tidak sesuai dengan besar uterus, palpasi bagian-bagian janin, detak jantung
janin), pemeriksaan ultrasonografi dimana akan terlihat kantung janin lebih dari
satu,pemeriksaan radiologi akan terlihat lebih dari satu janin, pemeriksaan tes
biokimia akan didapatkan jumlah HCG di plasma dan urine lebih tinggi daripada
jumlah pada kehamilan tunggal.1,2

Beberapa komplikasi yang bergabung pada kehamilan kembar dapat

berkurang atau dicegah bila kehamilan kembar dapat didiagnosa lebih awal.
Terdapat beberapa langkah bagi ibu hamil kembar dibantu dengan pusat-pusat
kesehatan untuk meningkatkan kesempatan agar bayi dapat lahir sehat.6

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi
Kehamilan kembar atau multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau
lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin),
triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), Quintiplet (5 janin) dan seterusnya
dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum Hellin.1

2. Epidemiologi
Kembar terjadi pada 1% dari semua kehamilan dengan dua pertiga (70%)
adalah dizigot dan sepertiga (30%) adalah monozigot. Insiden dari kembar
bervariasi menurut :
• Kelompok etnik (1:50 kehamilan ras Afrika, 1 : 80 kehamilan pada ras
Caucasia, 1:50 kehamilan pada ras Asia dan paling sedikit pada ras
Mongoloid)
• Usia maternal (2% setelah 35 tahun). Paling tinggi pada wanita yang
berusia 37 tahun, dimana terjadi stimulasi hormonal yang maksimal
• Paritas (2% setelah kehamilan keempat)
• Metode konsepsi (20% dengan induksi ovulasi)
• Riwayat keluarga
Insidensi kembar monozigot sama pada semua kelompok etnis dan tidak
berbeda oleh usia maternal, paritas maupun metode konsepsi yaitu 3,4/1000
kelahiran. Insidensi untuk kehamilan kembar menurut Hukum Hellin adalah
n-1 2
1 dalam 80 kehamilan, misalnya gemelli 1: 80 kehamilan, triplet 1:80 ,
3
kuadriplet 1 : 80 , dan seterusnya.3

3. Etiologi dan Faktor Risiko

Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap
kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormone

2
gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan
menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor – faktor tersebut dan mungkin pula
faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih
folikel de Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel.
Kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea
pada kehamilan kembar. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan
kembar, jika telur – telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika
semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu
tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur,
faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali
mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan di sini
sebabnya ialah faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum
blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2
korion, dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kemar dizigotik. Bila faktor
penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka
akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak
tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah
primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai
bentuk.
Faktor – faktor yang menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de
Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel :
1. Ras
Ras Afrika – Amerika memiliki kecenderungan untuk kehamilan
kembar paling besar dibandingkan ras lain.
2. Usia
Kejadian kehamilan kembar mulai dari pubertas di mana aktivitas
ovarium minimal, dan mencapai puncaknya pada usia 37 tahun. Dari
penelitian – penelitian disimpulkan bahwa wanita berusia lebih dari 30
tahun mempunyai kesempatan lebih besar mendapatkan hasil konsepsi
ganda.

3
 3. Paritas
Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama
kehamilan kembar meningkatkan risiko hamil kembar.
4. Hereditas
Riwayat kehamilan kembar pada keluarga meningkatkan kemungkinan
untuk kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting daripada ayah
dan pada umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik.
5. Faktor – faktor lain
Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (FSH +
chorionic gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan secara
nyata kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu, yang
jika dibuahi akan menghasilkan janin kembar. Obat klomid dan hormon
gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi
dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Tekhnologi reproduksi
yang berkembang, seperti in vitro fertilization (IVF) dan tekhnik –
tekhnik lain menghasilkan telur multipel yang kemudian dibuahi dan
dikembalikan ke dalam uterus memiliki kemungkinan kehamilan
kembar yang tinggi.11

4. Klasifikasi

Gambar 1. Kembar monozigot dan dizigotik

4
i. Kembar Monozigotik
Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal
yang dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang
sama, masing-masing dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu
individu yang terpisah.
Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung
pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut:
• Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah
pembuahan, maka dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan
terjadi dan kehamilan diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan
terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal
yang menyatu
• Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua
embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah,
dengan chorion bersama, dengan demikian menimbulkan
kehamilan kembar diamnionik, monochorionik
• Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion
telah terbentuk,maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio
dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar
monoamnionik, monochorionik
• Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah
lempeng embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap
dan terbentuk kembar yang menyatu.

ii. Kembar Dizigotik

Dizigotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum
yang terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada
kembar monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor
antara lain yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi
dan terapi infertilitas. 1,3

5
 Tabel 1. Hubungan antara waktu segmentasi dan keadaan ketuban
pada kehamilan kembar monozigotik
Saat segmentasi Keadaan ketuban
0 – 72 jam Diamniotik, dichorionik
4 – 8 hari Diamniotik, dichorionik
9 – 12 hari Monoamniotik, monochorionik
13 hari Monoamnitoik, monochorionik
dan kemungkinan terjadinya
kembar siam

iii. Cojoined twins

Cojoined twins atau kembar siam adalah kembar dimana janin
melengket satu dengan yang lainnya. Terbagi menjadi torachofagus
(dada dengan dada), abdominofagus (perlengketan antara kedua
abdomen), dan kraniofagus (pada kedua kepala).

5. Patofisiologi
Kehamilan kembar dibagi menjadi dua. Monozigot, kembar yang berasal
dari satu telur dan dizigot, kembar yang berasal dari dua telur. Kembar
dizigot berarti dua telur matang dalam waktu bersamaan, lalu dibuahi oleh
sperma. Akibatnya, kedua sel telur itu mengalami pembuahan dalam
waktu bersamaan. Sedangkan kembar monozigot berarti satu telur yang
dibuahi sperma, lalu membelah dua. Masa pembelahan inilah yang akan
berpengaruh pada kondisi bayi kelak.
Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0 – 72
jam, 4 – 8 hari, 9 – 12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama,
akan terjadi diamniotik yaitu pada uterus memiliki dua selaput ketuban,
dan dikorionik atau uterus memiliki dua plasenta. Sedangkan pada
pembelahan kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi uterus hanya memiliki
satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat

6
banyak makanan, sementara bayi lainnya tidak. Akibatnya, perkembangan
bayi bisa terhambat. Lalu pada pembelahan ketiga, selaput ketuban dan
plasenta masing-masing hanya satu, namun janin masih dapat membelah
dengan baik.

Gambar 2. Proses pembentukan janin kembar monozigot dan dizigot

Pada pembelahan keempat, uterus memiliki hanya satu plasenta

dan satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam
cukup besar. Dengan waktu pembelahan yang terlalu lama, sehingga sel
telur tumbuh berdempetan. Oleh karena itu, kembar siam biasanya terjadi
pada monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari. Dari keempat

7
 pembelahan tersebut, pembelahan pertama merupakan yang terbaik karena
calon janin dapat membelah dengan sempurna. Namun, keempat
pembelahan ini tidak bisa diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi
waktu pembelahan dan mengapa bisa membelah tidak sempurna biasanya
dikaitkan dengan infeksi, kurang gizi dan masalah lingkungan.

6. Pertumbuhan Janin Gemelli

Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada
kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai kehamilan 30
minggu kenaikan berat badan janin kembar sama dengan janin kehamilan
tunggal. Setelah itu, kenaikan berat badan kecil, mungkin karena regangan
yang berlebihan menyebabkan peredaran darah plasenta mengurang. Berat
badan satu janin pada kehamilan kembar rata – rata 1000 gram lebih
ringan daripada janin kehamilan tunggal. Berat badan bayi yang baru lahir
umumnya pada kehamilan kembar kurang dari 2500 gram, pada triplet
kurang dari 2000 gram, dan untuk kuadruplet kurang dari 1500 gram.
Suatu faktor penting dalam hal ini adalah kecenderungan terjadinya partus
prematus.
Selain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak
sama, dapat berbeda antara 50 sampai 100 gram. Pada kehamilan dizigotik
plasenta yang satu dapat berimplantasi lebih menguntungkan, dipandang
dari sudut tempat pada dinding uterus dan penyediaan darah, daripada
plasenta yang lain. Dengan demikian, pertumbuhan plasenta itu serta
janinnya lebih baik daripada plasenta yang lainserta janinnya. Demikian
juga pada kehamilan kembar monozigotik pembagian darah pada plasenta
untuk kedua janin tidak sama, sehingga yang satu kurang bertumbuh
dibandingkan dengan yang lain.
Pada kembar monozigotik tidak jarang pembuluh darah dalam
plasenta yang satu beranastomosis dengan pembuluh darah untuk janin
yang lain. Karena hal ini, setelah bayi pertama lahir dan tali pusat dipotong

8
ujung bagian tali pusat yang menuju ke plasenta harus diikat dengan teliti
untuk menghindarkan perdarahan berasal dari janin yang lain.
Pada kehamilan kembar monozigotik, bila terdapat peredaran darah
yang tidak seimbang karena anastomosis pembuluh darah, pada hamil
muda dapat terjadi berbagai anomaly. Jantung janin yang satu, karena
peredaran darah yang lebih sempurna, menguasai jantung serta system
peredaran darah janin yang lain melalui pembuluh – pembuluh darah yang
beranastomosis, dengan akibat bahwa janin yang terakhir terganggu
pertumbuhannya dan menjadi suatu monstrum yang dinamakan
akardiakus. Akardiakus asefalus adalah monstrum yang hanya terdiri atas
panggul dan ekstremitas bawah. Akardiakus akornus adalah monstrum
tanpa badan. Akardiakus amorfus adalah monstrum tanpa bentuk yang
terdiri atas jaringan ikat yang mengandung berbagai alat rudimenter dan
diliputi kulit. Bila tidak keseimbangan terjadi pada kehamilan yang lebih
tua, dapat terjadi sindroma trasnfusi fetal. Pada janin yang mendapat darah
lebih banyak terdapat hidramnion, polisitemia, edema dan pertumbuhan
janin yang baik. Janin kedua kecil, menderita anemia, dehidrasi,
oligohidramnion dan mikokardia.
Bila segmentasi terhambat dan baru terjadi primitive streak
terbentuk (lebih kurang 13 hari setelah fertilisasi), maka pemisahan
mudigah tidak sempurna, sehingga terjadilah kembar dempet (kembar
siam). Kembar siam sangat jarang dijumpai, yaitu 1:70.000 persalinan.
Kembar siam dapat dibagi atas beberapa jenis sesuai lokasi anatomis, yaitu
torakopagus (40%), sifo-omfalopagus (35%), pisopagus (18%), iskiopagus
(6%), dan kraniopagus (12%).
Pada kehamilan kembar dizigotik janin dapat juga mengalami
kelainan. Kadang – kadang satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh
terus sampai matur. Janin yang mati dapat diresorbsi sama sekali atau
masih ditemukan dalam uterus.7,9

9
7. Tanda dan Gejala Kehamilan Gemelli
Gejala klinik kehamilan gemelli adalah sebagai berikut:
a. Pada kehamila kembar distensi usus berlebihan, sehingga melewati
batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia
kehamilan semakin pendek dan semakin banyaknya janin pada
kehamilan kembar
b. Mual dan muntah berat
c. Pada palpasi abdomen didapatkan 3 atau lebih bagian tubuh yang besar
d. Pada auskultasi didapatkan lebih dari satu denyut jantung yang
terdengar jelas dan berbeda lebih dari 10 denyut/menit
e. Riwayat kehamilan kembar dalam keluarga
f. Keluhan kehamilan lebih sering terjadi dan lebih berat
g. Ukuran uterus lebih besar dari yang diharapkan
h. Kenaikan berat badan ibu berlebihan
i. Polihidramnion
j. Riwayat ART (Assisted Reproductive Technology)

8. Letak dan Presentasi Janin

Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi
kedua janin. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi
dan yang paling sering dijumpai adalah:
a. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44 – 47%)
b. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37 – 38%)
c. Keduanya presentasi bokong (8 – 10%)
d. Letak lintang dan presentasi kepala (5 – 5,3%)
e. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5 – 2%)
f. Keduanya letak lintang (0,2 – 0,6%)
g. Letak dan presentasi 69 merupakan letak yang berbahaya karena dapat
terjadi interlocking

10
9. Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan dengan
berhubungan dengan dugaan kehamilan ganda, yaitu :
a. Anamnesis
Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan
kembar adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga,
telah mendapat pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat
membesar: fundus uteri > 4 cm dari amenorea, gerakan anak yang
terlalu ramai dan adanya penambahan berat badan ibu menyolok yang
tidak disebabkan obesitas atau edema.
b. Pemeriksaan fisik
- pada pemeriksaan pertama dan ulang terdapat kesan uterus yang
cepat membesar
- Teraba lebih banyak gerakan-gerakan janin
- Teraba banyak bagian-bagian kecil janin
- Teraba 3 bagian besar janin
- Teraba 2 balotemen
- Terdengar 2 DJJ pada dua tempat yang agak berjauhan dengan
perbedaan 10 denyut per menit atau lebih.
c. Pemeriksaan USG
Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau
lebih dengan 1 atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah
setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat
jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang
terlihat.1, 6

11
 Gambar 3. Hasil pemeriksaan USG pada janin kembar

d. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk
mendiagnosa kehamilan ganda karena cahaya penyinaran.

10. Diagnosis Banding

Diagnosa banding pada kehamilan kembar :
1. Kehamilan lewat waktu
2. Polihidramnion
3. Tumor fibroid pada uterus, seperti leimioma
4. Kista abdominalis
5. Mola hidatidosa10

11. Komplikasi
Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan multipel lebih
mungkin terkait dengan banyak komplikasi kehamilan. Komplikasi
obstetrik yang sering didapatkan pada kehamilan kembar meliputi
polihidramnion, hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan ketuban pecah
dini, presentasi janin abnormal, dan prolaps tali pusat. Secara umum,
komplikasi tersebut dapat dicegah dengan perawatan antenatal yang baik.
Komplikasi pada ibu:
a. Anemia

12
b. Hipertensi
c. Partus prematurus
d. Atonia uteri
e. Perdarahan pasca persalinan

Komplikasi pada janin:

a. Prematuritas
Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm dan
kebanyakan memerlukan perawatan pada neonatal intensive care unit
(NICU). Sekitar 50 persen kelahiran kembar terjadi sebelum usia
kehamilan 37 minggu. Lamanya kehamilan akan semakin pendek
dengan bertambahnya jumlah janin di dalam uterus. Sekitar 20% bayi
dari kehamilan multipel merupakan bayi dengan berat lahir rendah.
b. Hyalin Membrane Disease (HMD)
Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu
dua kali lebih sering menderita HMD dibandingkan dengan bayi
tunggal yang dilahirkan pada usia kehamilan yang sama. HMD atau
yang dikenal sebagai Respiratory Distres Syndrom (RDS) adalah
penyebab tersering dari gagal nafas pada bayi prematur. Terjadi segera
setelah atau beberapa saat setelah bayi lahir. Ditandai dengan sukar
bernafas, cuping hidung, retraksi dinding dada dan sianosis yang
menetap dalam 48-96 jam pertama kehidupan. Prevalensi HMD
didapatkan lebih tinggi pada kembar monozigotik dibandingkan dengan
kembar dizigotik. Bila hanya satu bayi dari sepasang bayi kembar yang
menderita HMD, maka bayi kedua lebih cenderung menderita HMD
dibandingkan dengan bayi pertama.
c. Asfiksia saat Kelahiran / Depresi Napas Perinatal
Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi
untuk mengalami asfiksia saat kelahiran atau depresi perinatal dengan
berbagai sebab. Prolaps tali pusat, plasenta previa, dan ruptur uteri
dapat terjadi dan menyebabkan asfiksia janin. Kejadian cerebral palsy 6

13
 kali lebih tinggi pada bayi kembar dua dan 30 kali lebih sering pada
bayi kembar tiga dibandingkan dengan janin tunggal. Bayi kedua pada
kehamilan kembar memiliki resiko asfiksia saat lahir/dpresi napas
perinatal lebih tinggi.
d. Infeksi Streptococcus group B
Infeksi onset cepat Streptococcus group B pada bayi berat lahir
rendah adalah 5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang
dilahirkan tunggal dengan berat badan yang sama.
e. Vanishing Twin Syndrome
Kemajuan teknologi ultrasonografi memungkinkan dilakukannya
studi sonografik pada awal gestasi yang memperlihatkan bahwa insiden
kembar trimester pertama jauh lebih tinggi daripada insiden kembar
saat lahir. Kehamilan kembar sekarang diperkirakan terjadi pada 12
persen di antara semua konsepsi spontan, tetapi hanya 14 persen di
antaranya yang bertahan sampai aterm.
Pada sebagian kasus, seluruh kehamilan lenyap, tetapi pada banyak
kasus, satu janin yang meninggal atau sirna (vanish) dan kehamilan
berlanjut sebagai kehamilan tunggal. Pada 21-63% konsepsi kembar
meninggal atau sirna (vanish) pada trimester kedua. Keadaan ini dapat
menyebabkan kelainan genetik atau kelainan neurologik/defek neural
tube pada janin yang tetap bertahan hidup.

Gambar 4. Vanishing Twin Syndrome

14
f. Kelainan Kongenital/Akardia/Rangkaian Perfusi Balik Arteri pada
Janin Kembar (twin reverse-arterial-perfusion/TRAP)
Pada plasenta monokorionik, vaskularisasi janin biasanya
tergabung, kadang-kadang amat kompleks. Anastomosis vaskular pada
plasenta monokorionik dapat dari arteri ke arteri, vena ke vena atau
arteri ke vena. Biasanya cukup berimbang dengan baik sehingga tidak
ada salah satu janin yang menderita.
Pada TRAP terjadi pirau dari arteri ke arteri plasenta, yang
biasanya diikuti dengan pirau vena ke vena. Tekanan perfusi pada salah
satu kembar mengalahkan yang lain, yang kemudian mengalami
pembalikan aliran darah dari kembarannya. Darah arteri yang sudah
terpakai dan mencapai kembar resipien cenderung mengalir ke
pembuluh-pembuluh iliaka sehingga hanya memberi perfusi bagian
bawah tubuh dan menyebabkan gangguan pertumbuhan dan
perkembangan tubuh bagian atas. Gangguan atau kegagalan
pertumbuhan kepala disebut akardius asefalus. Kepala yang tumbuh
parsial dengan alat gerak yang masih dapat diidentifikasi disebut
akardius mielasefalus. Kegagalan pertumbuhan semua struktur disebut
akardius amorfosa.

Gambar 5. Twin Reversed Arterial Perfusion

15
g. Twin-to-twin Transfusion Syndrome
Darah ditransfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena
kembaran lainnya (resipien) sedemikian rupa sehingga donor menjadi
anemik dan pertumbuhannya terganggu, sementara resipien menjadi
polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi yang
bermanifestasi sebagai hidrops fetalis. Menurut ketentuan, terdapat
perbedaan hemoglobin 5 g/dl dan 20% berat badan pada sindrom ini.
Kematian kembar donor dalam uterus dapat mengakibatkan trombus
fibrin di seluruh arteriol yang lebih kecil milik kembar resipien. Hal ini
kemungkinan diakibatkan oleh transfusi darah yang kaya tromboplastin
dari janin donor yang mengalami maserasi. Kembar yang bertahan
hidup mengalami koagulasi intravaskular diseminata.

Gambar 6. Twin-to-Twin Tranfusion Sydrome

h. Kembar Siam
Apabila pembentukan kembar dimulai setelah cakram mudigah dan
kantung amniom rudimenter sudah terbentuk dan apabila pemisahan
cakram mudigah tidak sempurna, akan terbentuk kembar siam/kembar
dempet. Terdapat beberapa jenis kembar siam, yaitu:

16
1. Thoracopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian dada (30-40%).
Jantung selalu terlibat dalam kasus ini. Bila jantung hanya satu,
harapan hidup baik dengan atau tanpa operasi adalah rendah.
2. Omphalopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian perut (34%).
Umumnya masing-masing tubuh memiliki jantung masing masing,
tetapi kembar siam ini biasanya hanya memiliki satu hati, sistem
pencernaan, dan organ-organ lain.
3. Xyphopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian xiphoid cartilage.
4. Pyopagus (iliopagus), bila bersatu di bagian belakang (19%).
5. Cephalopagus/craniopagus, bila bersatu di bagian kepala dengan
tubuh terpisah.

Gambar 7. Macam-macam kembar siam

17
 i. Intra Uterine Growth Retardation (IUGR)
Pada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah
satu atau kedua janin dapat terhambat. Semakin banyak jumlah janin
yang terbentuk, maka kemungkinan terjadinya IUGR semakin besar.1,2,8

12. Tatalaksana
Penanganan pada kehamilan kembar terbagi atas :
A. Antepartum
1. Diet dan pola makan yang baik, wanita dengan kehamilan normal
mengalami peningkatan 25-35 pounds setelah 9 bulan, pada
kehamilan kembar mengalami peningkatan 35-45 pounds, kehamilan
triplet peningkatan 50-60 pounds. The American College of
Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan bahwa wanita
dengan kehamilan kembar untuk mengkonsumsi lebih 300
kalori/hari dari pada wanita dengan hamil normal (total sekitar 2700-
2,3
2800 kalori/hari)
2. Suplemen besi dan asam folat, pemberian tablet Fe pada saat
prenatal sekurangnya 30 mg, anemia defisiensi besi adalah yang
paling sering dijumpai dan dapat meningkatkan risiko persalinan
preterm
3. Mengurangi aktivitas dan perbanyak istirahat. Kehamilan kembar
dapat membuat keadaan tidak nyaman karena uterus yang menjadi
lebih besar, istirahat akan membantu meningkatkan energi
4. Pemeriksaan antenatal dapat dilakukan antara lain:
- Pemeriksaan kehamilan setiap 2 minggu pada usia kehamilan 34 –
36 minggu
- Pemeriksaan kehamilan setiap minggu pada usia kehamilan >36
minggu
- Pertumbuhan janin dipantau dengan USG setiap 3 - 4 minggu yang
dimulai pada usia kehamilan 20 minggu

18
 - Pengetahuan mengenai kehamilan preterm, yaitu persalinan yang
dimulai sebelum berakhirnya usia kehamilan 37 minggu. Hal ini
akan menyebabkan lahir prematur, masalah yang paling sering
dijumpai pada kehamilan kembar, yang akan menyebabkan
gangguan pernafasan pada bayi. Terapi steroid yang disuntikkan
akan membantu paru-paru bayi bekerja lebih baik.
- Perhatikan pergerakan bayi terutama setelah umur kehamilan 32
minggu, melalui detak jantung janin yang berespon terhadap
gerakannya (nonstress test)
5. Ultrasound obstetrik setiap 3-4 minggu setelah diagnosis.
Dengan tujuan:
• Menentukan kemungkinan adanya gangguan pertumbuhan fetus,
salah satu janin lebih kecil dari pada janin yang lainnya kembar
ini disebut discordant. Ultrasound digunakan untuk melihat
pertumbuhan dan cairan amnion pada masing-masing janin.
• Evaluasi kelainan kongenital.
• Deteksi kembar siam.
• Perbandingan berat janin.
• Mengetahui presentasi fetus.
• Deteksi dini adanya twin-twin transfusion.6,10
6. Non stress test setelah 32 minggu
• Mengetahui keadaan janin
• Memperkirakan adanya penekanan pada tali pusat.10
7. Konsultasi perinatologi

B. Intrapartum
Sebaiknya dilakukan di kamar operasi dan sudah disiapkan
pemeriksaan cross-match serta dihadiri ahli anestesi, ahli kebidanan dan
ahli anak.

19
Gambar 8. Jenis dan frekuensi letak serta presentasi kehamilan
kembar

a. Jika kembar presentasi vertex-vertex; dilahirkan per vaginam

dengan melakukan episiotomi mediolateral untuk mengurangi
tekanan pada kepala bayi.
b. Jika presentasi vertex-non vertex :
• Siapkan section caesarea, atau

• Partus per vaginam diikuti dengan persalinan bokong Breech

delivery)

• Partus per vaginam diikuti ekstraksi bokong totalis atau

melakukan internal podalic version (hal ini dilakukan dengan
catatan tidak dijumpai

• Partus per vaginam diikuti dengan melakukan eksternal

version (versi luar) dimana hal ini memerlukan pemantauan
dengan USG portabel untuk melihat secara akurat letak bayi
kedua

c. Jika presentasi non vertex-vertex atau non vertex-non vertex:

section caesarea

20
d. Jika hamil kembar 3 atau lebih : section caesarea
e. Pada kembar premature:
• Vertex-vertex : partus per vaginam
• Vertex-non vertex : Umumnya section caesarea
• Non vertex-vertex atau non vertex-non vertex : section
caesarea
• Kembar 3 atau lebih : section caesarea
f. Pada locking twins : segera lakukan section caesarea
Ada tiga tipe :
• Kollisi; adanya kontak antara bagian janin sehingga tidak bisa
memasuki pintu atas panggul.
• Kompaksi; adanya engagement dari bagian terbawah kedua
janin secara bersamaan sehingga menghambat turunnya bagian
terbawah.
• Interlocking; adanya kontak antara dagu kedua janin pada bayi
A presentasi bokong dan bayi B presentasi vertex dan kedua
janin saking berhadap-hadapan.

Gambar 9. Anak pertama lintang atau sungsang dan akan kedua

memanjang (terjadi posisi saling mengunci interlocking)

21
 C. Post partum
Awasi segera terjadinya perdarahan post partum oleh karena atonia
uteri sekunder.

13. Cara Persalinan

Cara persalinan yang terencana harus mempertimbangkan letak dan
presentasi masing-masing janin. Persalinan pervaginam harus diusahakan
jika tidak ada kontraindikasi.
Janin pertama :
• Siapkan peralatan resusitasi dan perawatan bayi
• Pasang infus dan cairan intravena
• Pantau keadaan janin dengan auskultasi DJJ, jika terdapat kelainan DJJ
(kurang dari 110 x / menit), curigai adanya gawat janin.
• Periksa presentasi janin :
a. Jika presentasi vertex usahakan persalinan spontan dan monitor
persalinan dengan partograf
b. Jika presentasi bokong merupakan indikasi untuk dilakukan SC
c. Jika letak lintang, lakukan SC
• Tinggalkan klem pada ujung maternal tali pusat dan jangan melahirkan
plasenta sebelum janin kedua dilahirkan.

Janin kedua atau janin berikutnya :

• Segera setelah bayi pertama lahir, lakukan pemeriksaan berikut:
a. Palpasi abdomen untuk menentukan letak janin kedua atau
berikutnya
b. Jika perlu lakukan versi luar agar janin kedua, janin letak
memanjang
c. Pemeriksaan DJJ
• Lakukan pemeriksaan dalam vagina untuk menentukan :
a. Presentasi janin kedua
b. Keutuhan selaput ketuban

22
 2,3
c. Adanya prolapsus tali pusat

Presentasi Verteks
1. Jika kepala belum masuk pintu atas panggul, masukkan kepala secara
manual (dengan bantuan tangan di abdomen), jika memungkinkan
2. Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah
3. Periksa DJJ antara kontraksi uterus untuk menilai keadaan janin
4. Jika his tidak adekuat setelah kelahiran bayi I, berikan infus oksitosin
dengan cara cepat untuk menimbulkan his yang baik (≥ 3 x 40”/10’)
5. Jika janin tidak lahir dalam dua jam dengan his yang baik, atau terdapat
tanda-tanda gawat janin (DJJ < 110x / menit), lakukan section
cesarea.2,3

Presentasi Bokong
Jika taksiran berat badan janin tidak lebih besar dari janin pertama dan
serviks tidak mengecil rencanakan partus spontan.

Gambar 10. Cara persalinan bayi kembar presentasi bokong

1. Jika his tidak ada atau tidak adekuat setelah kelahiran janin I, beri infus
oksitosin dengan cara cepat untuk menimbulkan his yang baik ( 3x
40”/10’).

23
 2. Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah dan
bokong sudah turun.

3. Periksa DJJ diantara 2 kontraksi uterus. Jika DJJ anormal (DJJ < 110 x /
menit), lakukan section cesarea.

4. Jika persalinan per vaginam tidak memungkinkan, lahirkan bayi dengan

2,3
section cesarea.

Letak Lintang
1. Jika selaput ketuban utuh, lakukan versi luar

2. Jika versi luar gagal dan pembukaan lengkap dan selaput ketuban masih
utuh lakukan versi dalam dan lanjutkan dengan ekstraksi.
a. Dengan memakai sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat
tinggi, masukkan satu tangan ke dalam uterus dan raihlah kaki
janin.
b. Secara perlahan tarik janin ke bawah.

c. Lanjutkan dengan tarik janin ke bawah

3. Periksa DJJ diantara his

4. Jika versi luar gagal dan versi dalam (internal cephalic version) tidak
dianjurkan atau gagal segera lakukan seksio sesarea
5. Berikan oksitosin 10 unit IM atau ergometrin 0,2 mg IM. Dalam
waktu 1 menit setelah bayi terakhir lahir dan teruskan penanganan aktif
kala III untuk mengurangi perdarahan paska persalinan. 2,3

14. Prognosis
Bahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar daripada kehamilan
tunggal karena lebih seringnya terjadi anemia, pre-eklampsia dan
eklampsia, operasi obstetrik, dan perdarahan postpartum.
Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak
kehamilan tunggal. Prematuritas merupakan sebab utama. Selain itu, juga

24
lebih sering terjadi pre-eklampsia dan eklampsia, hidramnion, kelainan
letak, prolapsus funikuli dan operasi perdarahan serebral dan kemungkinan
adanya kelainan bawaan pada bayi.
Kematian anak kedua lebih tinggi daripada yang pertama karena
lebih sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama lahir,
lebih banyaknya terjadi prolapsus funikuli, solusio plasenta, serta kelainan
letak pada janin kedua.
Kematian anak pada kehamilan monozigotik lebih besar daripada
kehamilan dizigotik karena pada yang pertama dapat terjadi lilitan tali
pusat antara janin pertama dan kedua.1,2

25
 DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F. Gary. 2005. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta : EGC.

2. Wiknjosastro H. Kehamilan kembar. Dalam : Ilmu Kebidanan. Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 2007: 394
3. Mochtar R. Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi. Jilid 1. Edisi 3.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2012: 261-62
4. Moses S. Multiple gestation (twin gestation) in Obstetrics. Family practice
notebook, LLC. 2000.
5. Hacker NF, Moore JG. Essensial Obstetri dan Ginekologi. Alih Bahasa
Nugroho e, Editor : Christina Y. Edisi 2. cetakan 1. 2001.
6. Guttmacher AF, Schuyler GK. The Fetus of multiple gestations. Obstet
Gynecol, 1958: 528-41.
7. American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG), Special
problems of multiple gestation. ACOG Education Bulletin, December
2004.
8. Kalaichandran S. Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Joy.
Lecturere University of Ottawa Obstetric and Gynaecology, 1999.

26