LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA PESERTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Ketua :
Nama Anggota)* :
Prodi Ketua :
Prodi Anggota)* :
Universitas/Institusi :
NIM Ketua :
NIM Anggota)* :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa esai dengan judul

______________________________________________________________________________
________________________________yang diikutsertakan dalam Lomba Esai Nasional Mulmed
tahun 2020 oleh Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
adalah benar merupakan karya kami sendiri dan esai tersebut belum pernah menjadi finalis atau
memenangkan perlombaan sejenis di tempat yang lain.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Jika kemudian menyalahi
aturan, karya saya berhak didiskualifikasikan dari lomba tersebut.

_____________,___________________________2020
Ketua Tim/Yang Menyatakan)*,

MATERAI
6000

(_________________________________)
NIM.

)* Coret yang tidak perlu

Untuk yang mengikuti lomba secara individu, Nama dan NIM diisi di Nama dan NIM Ketua
 LEMBAR PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Ketua :
Nama Anggota)* :
Prodi Ketua :
Prodi Anggota)* :
Universitas/Institusi :
NIM Ketua :
NIM Anggota)* :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia jikalau esai yang saya
ikutsertakan dalam Lomba Esai Nasional Mulmed tahun 2020 oleh Badan Eksekutif Mahasiswa
Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman dengan judul
______________________________________________________________________________
_______________________________ menjadi hak milik panitia sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

_____________,___________________________2020
Ketua Tim/Yang Menyatakan)*,

(_________________________________)
NIM.
)* Coret yang tidak perlu
Untuk yang mengikuti lomba secara individu, Nama dan NIM diisi di Nama dan NIM Ketua