BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
UPTD Puskesmas Baturiti 1 menetapkan, mendokumentasikan sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas. Sistem ini disusun
untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses
proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik Penyelenggara Upaya
Puskesmas maupun Pelayanan Klinis yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan
interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab,
penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri, mulai dari
perencanaan yang berdasarkan kebutuhan masyarakat/ pelanggan, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelyanan, dan verifikasi terhadap proses
pelayanan dan hasil hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi, serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian dokumen
Definisi Dokumen : adalah semua pedoman yang terkait dengan sistem
manajemen mutu yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan
kegiatan.Prosedur pengendalian dokumen di Puskesmas harus ditetapkan oleh
kepala puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di puskesmas.Tujuan
pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikas penyusunan /perubahan dokumen
Identifikasi kebutuhan dilakukan pada tahap self assessment dalam
pendampingan akreditasi.hasil self assessment digunakakn sebagai acuan
untuk mengidentifikassi dokumen sesuai standar akreditasi yang sudah ada
di puskesmas.Bila dokumen sudah ada dapat diidentifikasi dokumen
tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, penanggungjawab Admen,
Penanggungjawab UKM dan UKP bertanggungjawab terhadap
pelaksanaan identifikasi /perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim manajemen
mutu puskesmas dengan mekanisme sebagai berikut:
a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
tim mutu

10
 b. Fungsi tim mutu Puskesmas di dalam penyusunan dokumen adalah:
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baaik dari segi
bahasa maupun penulisan
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/tumpang tindih dokumen antar unit
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditanda
tangani oleh kepala puskesmas.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh kepala puskesmas
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen.
Kepala puskesmas menunjuk salah satu anggota tim mutu sebagai petugas
pengendali dokumen. Petugas tersebut bertanggung jawab untuk
a. Penomeren dokumen.
1) Tata cara penomeran dokumen.
Penomeran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen
dengan ketentuan
a) Semua dokumen harus diberi nomor
b) Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan
pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah puskesmas,
atau ketentuan penomoran (Bisa menggunakan garis
miring atau dengan sistem digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
2) Pencatatan dalam daftar dokumen eksternal atau internal
3) Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
4) Mendistribusi dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
a. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang

11
 memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata
Usaha Puskesmas sesuai pedoman tata naskah.
b. Distribusi harus memakai ekspedisi dan / atau formulir
tanda terima.
c. Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu
tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
d. Bagi puskesmas maka distribusi dokumen bisa melalui
jejaring areal lokal, dan diatur kewenangan, otorisasi
disetiap unit kerja sehingga unit kerja dapat mengetahui
batasan kewenangan dalam membuka dokumen.
5) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan / penarikan
dokumen.
6) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku
dengan membubuhkan stempel “kaedaluwarsa” dan kemudian
menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
7) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan.

6. Tata cara Penyimpanan dokumen

a. Dokumen asli ( master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani ) agar disimpan dipuskesmas atau bagian Tata
Usaha Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku
diorganisasi tersebut tentang cara pengarsipkan dokumen yang
diatur dalam pedoman/tata naskah.penyimpanan dokumen yang asli
harus rapi sesuai metode pengarsipkan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
b. Dokumen foto kopi disimpan dimasing masing unit upaya
puskesmas, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut
kesekretariat tim mutu atau bagian Tata Usaha sehingga diunit
kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja.Sekretariat tim
mutu atau bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan foto
kopi dokumen yang tidak berlaku tersebut namun untuk dokumen

12
 yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku
dipuskesmas.
c. Dokumen di unit upaya puskesmas harus diletakkan ditempat yang
mudah dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan dokumen.
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen, dikelompokkan masing
masing bab / kelompok pelayanan / UKM dengan diurut setiap urutan cerita
dan diberikan daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen.
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan
sesuai pejabat yang berwenang.
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada riwayat perubahan dokumen.
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas Cover merupakan tanggal terbit
terkini ( Untuk dokumen selain kebijakan dan SOP )
Kode identifikasi dokumen.
No NAMA DOKUMEN KODE IDENTIFIKASI KETERANGAN
1 Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor SK/ PUSK.BTR Kode identifikasi
1/SK/Tahun memakai Pedoman
2 Pedoman/Panduan Klinis Internal Nomor PK/ PUSK. BTR Tata Naskah
1/PK/Tahun Puskesmas Baturiti
3 Kerangka AcuanKegiatan Nomor KAK / PUSK. 1 Tahun 2018
BTR1/KAK/Tahun Satu jenis SOP bisa
4 Standar Operasional Prosedur Nomor SOP/ PUSK. digunakan oleh unit
BTR 1 / SOP/Tahun lain apabila diperlukan
oleh unitnya, dengan
tetap memakai kode
dari unit pembuat SOP
terkait.

13
DAFTAR KODE UNIT DI PUSKESMAS BATURITI I
No NAMA UNIT KODE KETERANGAN
UNIT
KEPALA PUSKESMAS KAPUS
TATAUSAHA/ KEPEG KTU
KEUANGAN BEND
SISTEM INFORMASI PUSKESMAS SIK
BAGIAN UMUM UMUM
PROMOSI KESEHATAN(PROMKES) PROMKES
USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS) UKS
KESEHATAN LINGKUNGAN (KESLING) KESLING
KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA) KIA
KELUARGA BERENCANA (KB) KB
KESEHATAN ANAK KAN
REMAJA PKPR
GIZI GIZI
PENGENDALIAN DAN PECEGAHAN P2
PENYAKIT
P2TBC P2-TBC
P2 HIV/AIDS P2-HIV
P2 DIARE P2-DIARE
P2 ISPA P2-ISPA
PS KUSTA P2-KUSTA
P2 DBD P2-DBD
P2 MALARIA P2-MAL
P2 IMUNISASI P2-IMUN
P2 RABIES P2-RABIES
P2 SURVEILENS P2-SURVE1
PERKESMAS PERKESM
AS
KESEHATAN JIWA JIWA
UPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT UKGM
POLIUMUM/ TINDAKAN GAWAT DARURAT BPU
POLIGIGI GIGI
RUANG KIA KIA
RUANG KB KB

14
 RUANG IMUNISASI IMUN
KLINIK KONSULTASI GIZI GIZI
KLINIK VCT VCT
LABORATORIUM LAB
FARMASI FARMASI
RUANG OBAT ROB
GUDANG OBAT GOB
JEJARING FASYANKES JARING
TIM PENINGKATAN MUTU DAN PMKP
KESELAMATAN PASIEN
TIM AUDIT INTERNAL INAD
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN ADMEN
UPAYAKESEHATAN MASYARAKAT UKM
UPAYAKESEHATAN PERORANGAN UKP

C. Pengendalian Rekaman Implementasi

Definisi rekaman implementasi adalah bukti obyektif dari kegiatan yang
dilaksanakan atau bukti hasil yang dicapai dari kegiatan yang telah direncanakan.
Tujuan prosedur ini adalah menguraikan cara-cara untuk identifikasi, menyimpan
dan memelihara rekaman-rekaman yang digunakan dalam Sistem Manajemen Mutu.
Mencakup semua rekaman yang dapat memberikan bukti kesesuaian kegiatan dan
hasilnya pada persyaratan Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan di Puskesmas
Baturiti 1. Referensi memakai Standar Standar Akreditasi Puskesmas.
Prosedur pengendalian rekaman implementasi :
 Rekaman mutu harus dipelihara agar memberikan bukti obyektif mengenai
kesesuaian produk dan keefektifan Sistem Mutu.
 Semua rekaman mengenai Sistem Manajemen Mutu harus mudah dibaca
denganjelas dan diberi judul yang sesuai untuk mengidentifikasikannya
dengan produk atau proses yang bersangkutan.
 Pj Manajemen Mutu (WMM) harus memastikan, bahwa semua rekaman yang
diperlukan pada pengoperasian Sistem Manajemn Mutu dipelihara dengan
baik,dengan mengatur pemberian identifikasi, penandaan lokasi, menunjuk
penanggung-jawab penyimpanan dan acuan masa simpan.
 Sesuai dengan hal diatas, maka WMM harus memelihara Daftar Induk
Rekaman,sedang setiap unit/bagian harus menyimpan daftar rekaman

15
 bagiannya danmenyerahkan satu copy kepada WMM. Daftar Rekaman
memuat masa simpan rekaman dan disposisi rekaman.
 Masa simpan rekaman ditentukan dengan mengingat faktor-faktor antara lain
peraturan pemerintah, jenis rekaman, persyaratan pelanggan.
 Pemegang rekaman yang disebutkan pada Daftar Induk Rekaman harus
bertanggung jawab, bahwa rekaman-rekaman yang ditentukan benar-benar
dipelihara selama masa simpan yang ditentukan.
 Pemegang rekaman bertanggung-jawab, bahwa bila diperlukan rekaman yang
relevan dapat segera diperoleh dan menjaganya sedemikian rupa sehingga
penurunan keadaan fisiknya sekecil mungkin selama masa simpan.
 Bila tidak ada persetujuan khusus antara Puskesmas Baturiti I dengan
pelanggan atau tidak ditentukan oleh persyaratan-persyaratan hukum, maka
semua rekaman harus disimpan oleh pemegang rekaman paling sedikit selama
jumlah tahun yang disebutkan pada daftar rekaman.
 Bila ditentukan pada kontrak, maka rekaman harus tersedia bagi pelanggan.
 Setelah masa simpan lampau, maka pemegang rekaman yang ditunjuk harus
menentukan apa tindakan yang harus diambil.

16