LAMPIRAN II - KUESIONER UNTUK MADRASAH

MADRASAH

A. Identitas Madrasah ( KKE. DAMUM Kab/Kota )

1. Nama Madrasah : MI Fathur Rohman Sumbersuko

2. Alamat Madrasah : Jl. Klumprit RT 01 RW 07 Desa Sumbersuko

3. Nomor Statistik Madrasah : 111235080165

(NSM)

4. Nama Kepala Madrasah : Imamatul Khoiroh, S.Pd

5. Populasi Peserta Didik : 188

6. Jumlah Peserta Didik Diusulkan : 37

sebagai Penerima PIP
7. Jumlah Peserta Didik Penerima : 37
PIP 2021

B. PELAKSANAAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ( KKE. Tusi. )

NO TUGAS DAN FUNGSI YA/TIDAK PENJELASAN
1.1 Madrasah telah mensosialisasikan dan mengkoordinasikan PIP
YA
kepada seluruh Warga Madrasah,
Jika YA, sebutkan bentuk kegiatannya.
1.2 Bila sudah, kapan dilaksanakan sosialisasi tersebut
1.3 Materi apa yang disampaikan dalam sosialisasi tersebut
1.4 Apakah Madrasah sudah mendapatkan pemberitahuan atau
Surat Keputusan Penerima Bantuan PIP di lingkungannya
1.5 Untuk tahap berapa pemberitahuan tersebut
1.6 Media pemberitahuan
1.7 Apakah pemberitahuan atau Surat Keputusan Penerima
Bantuan PIP telah disampaikan kepada peserta didik atau wali
siswa
1.8 Tanggal berapa pemberitahuan disampaikan kepada siswa?
2.1 Madrasah telah mengidentifikasi Peserta Didik penerima PIP
dan memutakhirkan data Peserta Didik ke dalam aplikasi
EMIS secara lengkap dan benar sebagai basis data penerima
PIP.
Jika YA, kapan dilakukan dilakukan identifikasi dan
pemutakhiran data aplikasi EMIS dan cara untuk
memastikan kebenaran data.
Jika TIDAK, jelaskan alasannya.
3.1 Madrasah telah mengidentifikasi, menyeleksi, dan
mengusulkan Peserta Didik yang tidak atau belum menerima
PIP sesuai kriteria penerima dan memvalidasi secara benar.
4.1 Madrasah telah menyampaikan data usulan peserta didik yang
belum menerima bansos PIP sesuai dengan persyaratan yang
telah ditetapkan kepada Kankemenag Kabupaten/Kota.
5.1 Madrasah telah berkoordinasi dengan Unit Kerja Operasional
 NO TUGAS DAN FUNGSI YA/TIDAK PENJELASAN
Bank Penyalur untuk aktivasi rekening penerima dan
pencairan dana Bansos PIP, sebelum mengarahkan penerima
dana untuk pencairan ke bank penyalur.
6.1 Madrasah telah menyiapkan dokumen-dokumen persyaratan
yang diperlukan dalam pencairan dana bansos PIP oleh
peserta didik.
7.1 Madrasah telah memantau proses pencairan dana PIP di bank
penyalur.

8.1 Madrasah telah melakukan himbauan kepada didik penerima

bansos PIP untuk menggunakan dana PIP sesuai dengan
ketentuan penggunaan dana PIP.
9.1 Madrasah Menyampaikan laporan penyaluran dan pencairan
dana bansos PIP tingkat madrasah ke Kankemenag
kabupaten/kota sesuai jadwal yang telah ditentukan (setiap 3
bulan setelah penyaluran).
9.2 Apakah Madrasah sudah mengetahui adanya kewajiban
pelaporan pelaksanaan Bansos PIP?
9.3 Berapa kali setahun kewajiban Pelaporan tersebut?
9.4 Apakah Madrasah sudah membuat laporan secara rutin?
Jika YA, sebutkan Nomor dan Tanggal Laporan

C. Penerimaan Bantuan PIP

1. Pengusulan Peserta Didik yang Tidak Memiliki KIP

Berapa jumlah Peserta Didik dengan kategori “Miskin/Rentan Miskin/Memenuhi

1.1
Syarat”?
Berapa jumlah Peserta Didik dengan kategori “Miskin/Rentan Miskin/Memenuhi
1.2
Syarat” yang belum pernah menerima PIP?
Berapa jumlah Peserta Didik yang diusulkan untuk Menerima Bantuan Sosial PIP?
1.3
(Dapatkan daftar peserta yang diusulkan)

1.3.1 Berapa jumlah Peserta Didik dari keluarga peserta PKH?

1.3.2 Berapa jumlah Peserta Didik dari keluarga pemegang KKS?

Berapa jumlah Peserta Didik yang berstatus yatim/piatu/yatim piatu/Anak

1.3.3
Kebutuhan Khusus/Aanak tinggal di panti asuhan yang rentan miskin/miskin?
Berapa jumlah Peserta Didik yang berstatus yatim/piatu/yatim piatu/Anak
1.3.3.1
Kebutuhan Khusus/Anak tinggal di panti asuhan yang memiliki bukti SKTM?
Berapa jumlah Peserta Didik dari daerah yang terdampak musibah bencana alam?
1.3.4 (Jenis musibah yang dialami, spt: kebakaran hutan/gempa bumi/banjir/dll dan kapan
terjadinya)
Berapa jumlah Peserta Didik yang berasal dari daerah tertinggal, terdepan, terluar
1.3.5
(3T)?
Berapa jumlah Peserta Didik yang ditetapkan untuk Menerima Bantuan Sosial PIP?
1.4
(Dapatkan SK Penerima PIP dari Rendal)
Berapa jumlah Peserta Didik dari keluarga peserta PKH yang ditetapkan dalam SK
1.4.1
PIP?
Berapa jumlah Peserta didik dari keluarga pemegang KKS yang ditetapkan dalam
1.4.2
SK PIP?
 Berapa jumlah Peserta Didik yang berstatus yatim/piatu/yatim piatu/anak
1.4.3 berkebutuhan khusus/anak tinggal di panti asuhan yang ditetapkan dalam SK PIP
dan memiliki SKTM?
Berapa jumlah Peserta Didik dari daerah yang terdampak musibah bencana alam
1.4.4
yang ditetapkan dalam SK PIP?
Berapa jumlah Peserta Didik dari keluarga miskin/rentan kemiskinan yang
1.4.5
ditetapkan dalam SK PIP dan memiliki SKTM?
Berapa jumlah Peserta Didik yang berasal dari daerah tertinggal, terdepan, terluar
1.4.5
(3T) yang ditetapkan dalam SK PIP?

2. Total Peserta Didik yang Putus Sekolah

2.1 Berapa jumlah Peserta Didik yang putus sekolah ?

Anak Putus Sekolah
Alasan Ekonomi Bukan Alasan Ekonomi
Jumlah
Jumlah Jumlah
Tahun Anak Jumlah Jumlah
Bukan Bukan
Putus Penerima Penerima
Penerima Penerima
Sekolah PIP PIP
PIP PIP
2018
2019
2020

Jumlah

2.2 Apa upaya yang dilakukan Madrasah untuk mencegah siswa putus sekolah?

D. Pembatalan Penerima PIP

1.1. Berapa jumlah penerima PIP tahun 2021 yang masih aktif bersekolah?

1.2 Apakah terdapat penerima PIP tahun 2021 yang memenuhi kriteri pembatalan Ya / Tidak
(Meninggal, Putus Sekolah, Lokasi Tidak Diketahui, Menolak Menerima) pada
Semester Genap 2020/2021

1.3 Jika jawaban Ya, uraikan dan dapatkan daftarnya:

a. Jumlah Peserta Didik Meninggal
b. Jumlah Peserta Putus Sekolah
c. Jumlah Peserta Lokasi Tidak Diketahui
d. Jumlah Peserta Menolak Menerima

1.4 Berapa jumlah Peserta Didik yang dibatalkan sebagai Penerima PIP?
(Dapatkan daftar penerima yang dibatalkan)

E. Penarikan Dana Bantuan PIP

1.1. Apakah seluruh peserta didik Penerima Bantuan PIP sudah melakukan aktivasi? YA/TIDAK

1.2. Berapa jumlah peserta didik yang sudah melaksanakan aktivasi rekening?

1.3. Berapa jumlah peserta didik yang belum melaksanakan aktivasi rekening?

1.4. Bila belum semua apakah ada kendala aktivasi?

Catatan:
1.5. Apakah seluruh peserta didik Penerima Bantuan PIP sudah melakukan penarikan YA/TIDAK
dana bantuan PIP?

1.6. Berapa jumlah peserta didik yang sudah melaksanakan penarikan dana bantuan
PIP?
(Dapatkan daftar peserta didik yang sudah melaksanakan penarikan dana)

1.7. Berapa jumlah peserta didik yang belum melaksanakan penarikan dana bantuan
PIP?

1.8. Bila belum semua apakah ada kendala dalam melaksanakan penarikan?
Catatan:

1.9 Apakah terdapat laporan terkait pemotongan jumlah bantuan

1.10 Bila ada laporan pemotongan jumlah bantuan jelaskan

Catatan:

G. Biaya Sekolah
1.1 Apakah peserta didik dikenakan biaya sekolah? YA/TIDAK

1.2 Bila peserta didik dikenakan biaya sekolah, sebutkan biaya sekolah yang dimaksud,
dan besarannya:
1.
2.
3.
4.

1.3 Apakah peserta didik penerima bantuan PIP juga dikenakan biaya sekolah YA/TIDAK

1.4 Berapa besaran yang dikenakan?

1.
2.
3.
4.
LAMPIRAN III – KUESIONER UNTUK PESERTA DIDIK PENERIMA PIP
LAMPIRAN III – KUESIONER UNTUK PESERTA DIDIK
PESERTA DIDIK PENERIMA KIP
DAN PENERIMA DANA/MANFAAT PIP 2021

A. Data Madrasah
1. Nama Madrasah : MI Fathur Rohman Sumbersuko
2. Nomor Statistik Madrasah (NSM) : 111235080165
3. Kabupaten/Kota : Lumajang
4. Provinsi : Jawa Timur

B. Data Peserta Didik

1. Nama Peserta Didik :
2. Nomor Induk Siswa Madrasah (NISM) :
3. Tanggal Lahir :
4. NIK :
5. Alamat :
6. Nama Ibu Kandung :
7. Kelas Semester Genap 2020/2021 :
8. Status Yatim/Piatu :  Ya  Tidak
9. Anak Berkebutuhan Khusus :  Ya  Tidak
10. Anak korban bencana alam :  Ya  Tidak
11. Iuran Sekolah : Gratis Bayar
Iuran Sekolah: Rp……………………. (Jika ada iuran
sekolah)
C. Kepemilikan Dokumen sebagai syarat untuk Menerima Bantuan PIP:
1. Kartu Indonesia Pintar
a. Nomor KIP (nomor yang baru) : …………………………………….
2. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) atau Kartu Program Keluarga Harapan (PKH)
a. □ KKS □ PKH
b. NomorKKS/PKH: ………………………
c. Atas nama KKS/PKH: ………………………
3. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) atau Surat Keterangan Rumah Tangga Miskin
a. □ SKTM □ SKRTM
 b. Nomor SKTM/SKRTM: ………………………
c. Atas nama: ………………………
4. Konfirmasi Sebagai Korban Bencana
a. Jenis bencana : ............................
b. Kapan terjadi bencana : ............................
c. Apa dampak bencana tersebut kepada Keluarga dan Peserta Didik : ............................

D. Bantuan Program Indonesia Pintar

1. Peserta Didik pernah menerima bantuan PIP di tahun 2021 atau tahun sebelumnya?
 Ya  Tidak
2. Peserta Didik menerima bantuan PIP di tahun 2021 :Ya/Tidak
3. Sebelum menerima bantuan, apakah ada informasi dari madrasah mengenai bantuan PIP?
Ya/Tidak ( KKE Pelaksanaan Tugas Fungsi)
(Nomor 3 s.d 7 KKE TWJ)
4. Tanggal SK Penetapan Penerima PIP : (Tahap ....)
5. Jumlah bantuan PIP sesuai SK Penerima PIP : Rp ………
6. Tanggal Terima SK Bantuan :
(Bila peserta didik tidak ingat tanyakan kepada sekolah)
7. Nama dan Cabang Bank Penyalur PIP:
8. Apakah sudah melakukan aktivasi rekening penerima? Sudah / Belum
a. Jika jawaban “Sudah”, kapan melakukan aktivasi rekening?
b. Jika jawaban “Sudah”, aktivasi dilakukan secara Sendiri atau Kolektif : □ Sendiri □
Kolektif
c. Jika jawaban “Belum”, Sebutkan alasannya?
 Tidak mendapat info  Dibatalkan sebagai penerima
 Jarak bank jauh  Biaya transportasi mahal
 Lainnya (.....................................................)
9. Apakah sudah melakukan penarikan dana PIP? Sudah / Belum
a. Jika jawaban “Sudah”, kapan melakukan penarikan dana PIP?
b. Jika jawaban “Sudah”, penarikan dilakukan secara Sendiri atau Kolektif : □ Sendiri □
Kolektif
c. Jika jawaban “Belum”, Sebutkan alasannya?
 Tidak mendapat info  Dibatalkan sebagai penerima
 Jarak bank jauh  Biaya transportasi mahal
  Lainnya (.....................................................)
10. Berapa jumlah dana PIP yang diterima? Rp ……..............…
11. Apakah terdapatselisih antara dana PIP yang ditetapkan dalam SK dengan dana PIP yang
diterima? : Ya/Tidak
Jika jawaban “Ya”, apa penyebab selisih tersebut dan berapa nilainya?
 Administrasi Bank

Rp ............................................
 Pungutan dari Sekolah

Rp ............................................
Alasan pungutan : .............................................................
 Potongan Lainnya (...........................................)

Rp ............................................
Pelaku : ..............................................................
Alasan pungutan : .............................................................

E. Pemanfaatan Dana PIP Oleh Peserta Didik

1. Membeli buku dan alat tulis : Ya/Tidak
2. Membeli pakaian seragam/praktik : Ya/Tidak
3. Membiayai transportasi ke sekolah : Ya/Tidak
4. Uang saku : Ya/Tidak
5. Biaya kursus/les tambahan : Ya/Tidak
6. Biaya praktik tambahan : Ya/Tidak
7. SPP : Ya/Tidak
8. Lainnya....(sebutkan) :

F. Peserta Didik Berisiko Putus Sekolah Jika Tidak Menerima Bantuan Dana/Manfaat PIP
1. Perserta didik tidak pernah putus sekolahnamun berisiko putus sekolah : Ya/Tidak

1.1 Risiko yang menjadi penyebab putus sekolah

a. Tidak mampu membeli buku dan alat tulis : Ya/Tidak
b. Tidak mampu membeli pakaian seragam : Ya/Tidak
 c. Tidak ada biaya transportasi ke sekolah : Ya/Tidak
d. Tidak memiliki uang saku : Ya/Tidak
e. Tidak memiliki biaya kursus/les tambahan : Ya/Tidak
f. Tidak memiliki biaya praktik tambahan : Ya/Tidak
g. Tidak memiliki biaya untuk membayar SPP : Ya/Tidak
h. Lainnya (sebutkan)...........................
2. Peserta didik pernah putus sekolah : Ya/Tidak
2.1 Alasan peserta didik pernah putus sekolah
a. Tidak mampu membeli buku dan alat tulis : Ya/Tidak
b. Tidak mampu membeli pakaian seragam : Ya/Tidak
c. Tidak ada biaya transportasi ke sekolah : Ya/Tidak
d. Tidak memiliki uang saku : Ya/Tidak
e. Tidak memiliki biaya kursus/les tambahan : Ya/Tidak
f. Tidak memiliki biaya praktik tambahan : Ya/Tidak
g. Tidak memiliki biaya untuk membayar SPP : Ya/Tidak
h. Lainnya (sebutkan)...........................
2.2 Alasan peserta didik kembali bersekolah
a. Menerima bantuan PIP
b. Alasan lainnya …………………

G. Persepsi atas Manfaat

1. Kecukupan Bantuan PIP untuk Melanjutkan Sekolah
 Sangat Tidak Cukup  Cukup
 Tidak Cukup  Sangat Cukup
2. Manfaat Bantuan PIP untuk Melanjutkan Sekolah
 Sangat Tidak Bermanfaat  Bermanfaat
 Tidak Bermanfaat  Sangat Bermanfaat
LAMPIRAN III – KUESIONER UNTUK PESERTA DIDIK NON PNERIMA PIP
LAMPIRAN III – KUESIONER UNTUK PESERTA DIDIK
PESERTA DIDIK NON PENERIMA KIP
DAN NON PENERIMA DANA/MANFAAT PIP 2021

A. Data Madrasah
1. Nama Madrasah :
2. Nomor Statistik Madrasah (NSM) :
3. Kabupaten/Kota :
4. Provinsi :

B. Data Peserta Didik

1. Nama Peserta Didik :
2. Nomor Induk Siswa Madrasah (NISM) :
3. Tanggal Lahir :
4. NIK :
5. Alamat :
6. Nama Ibu Kandung :
7. Kelas Semester Genap 2020/2021 :
8. Status Yatim/Piatu :  Ya  Tidak
9. Anak Berkebutuhan Khusus :  Ya  Tidak
10. Anak korban bencana alam :  Ya  Tidak
11. Iuran Sekolah :  Gratis  Bayar
Iuran Sekolah: Rp……………………. (Jika ada iuran
sekolah)
C. Kepemilikan Dokumen sebagai syarat untuk Menerima Bantuan PIP:
1. Kartu Indonesia Pintar
Nomor KIP: …………………………………….
2. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) atau Kartu Program Keluarga Harapan (PKH)
a. □ KKS □ PKH
b. Nomor KKS/PKH : ………………………
c. Atas nama KKS/PKH : ………………………
3. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) atau Surat Keterangan Rumah Tangga Miskin
a. □ SKTM □ SKRTM
 b. Nomor SKTM/SKRTM : ………………………
c. Atas nama : ………………………
4. Konfirmasi Sebagai Korban Bencana
a. Jenis bencana : ............................
b. Kapan terjadi bencana : ............................
c. Apa dampak bencana tersebut kepada Keluarga dan Peserta Didik : ............................

D. Peserta Didik Berisiko Putus Sekolah Jika Tidak Menerima Bantuan Dana/Manfaat PIP
1. Perserta didik tidak pernah putus sekolahnamun berisiko putus sekolah : Ya/Tidak

1.2 Risiko yang menjadi penyebab putus sekolah

a. Tidak mampu membeli buku dan alat tulis : Ya/Tidak
b. Tidak mampu membeli pakaian seragam : Ya/Tidak
c. Tidak ada biaya transportasi ke sekolah : Ya/Tidak
d. Tidak memiliki uang saku : Ya/Tidak
e. Tidak memiliki biaya kursus/les tambahan : Ya/Tidak
f. Tidak memiliki biaya praktik tambahan : Ya/Tidak
g. Tidak memiliki biaya untuk membayar SPP : Ya/Tidak
h. Lainnya (sebutkan)...........................
2. Peserta didik pernah putus sekolah : Ya/Tidak
2.3 Alasan peserta didik pernah putus sekolah
a. Tidak mampu membeli buku dan alat tulis : Ya/Tidak
b. Tidak mampu membeli pakaian seragam : Ya/Tidak
c. Tidak ada biaya transportasi ke sekolah : Ya/Tidak
d. Tidak memiliki uang saku : Ya/Tidak
e. Tidak memiliki biaya kursus/les tambahan : Ya/Tidak
f. Tidak memiliki biaya praktik tambahan : Ya/Tidak
g. Tidak memiliki biaya untuk membayar SPP : Ya/Tidak
h. Lainnya (sebutkan)...........................
2.4 Alasan peserta didik kembali bersekolah
a. Menerima bantuan PIP
b. Alasan lainnya …………………