PERMOHONAN PENCAIRAN

BANTUAN KEUANGAN INFRASTRUKTUR PERDESAAN DAN

TUNJANGAN PENGHASILAN APARATUR PEMERINTAH DESA

DESA : KARANGMEKAR
KECAMATAN : KARANGNUNGGAL
KABUPATEN : TASIKMALAYA
PROVINSI : JAWA BARAT
TAHUN ANGGARAN 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN KARANGNUNGGAL
KANTOR DESA KARANGMEKAR
Jl. Palahlar Rancabakung Tlp.(0265) 580665
Email : pemdes.karangmekar@gmail.com

Karangmekar, 05 Januari 2017

Kepada

Nomor : 620/...../Ds. 08/I/2017 Yth. Bapak Gubernur Jawa Barat

Sifat : Biasa Cq. Kepala Dinas Pemberdayaan

Lampiran : 1 (satu) berkas Masyarakat (DPM-Desa)
Hal : Permohonan Pencairan Bantuan Provinsi Jawa Barat
Keuangan Infrastruktur Perdesaan dan Di
Tunjangan Penghasilan Aparatur BANDUNG
Pemerintah Desa

‫بِس ِْم هّللا ِ الرَّحْ َم ِن ال َّر ِحي ِْم‬

ِ
ُ‫لساَل ُم َعلَْي ُك ْم َو َرمْح َةُ اهلل َو َبَر َكا تُه‬
َّ َ‫ا‬
Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa dalam rangka membantu Peningkatan
Infrastruktur Perdesaan dan Tunjangan Penghasilan Aparatur Pemerintah Desa sebagai
upaya untuk membangkitkan kembali partisipasi masyarakat dalam pembangunan di desa,
dengan ini kami mengajukan permohonan pencairan Bantuan Keuangan sebesar
Rp. 165.000.000,- (Seratus Enam Puluh Lima Juta Rupiah) dengan rincian sebagai berikut :

1. Peningkatan Infrastruktur perdesaan kegiatan Rehab Kantor Desa volume 13,6 m x 5 m

Sebesar Rp. 150.000.000,- ( Seratus Lima Puluh Juta Rupiah) di lokasi Desa Karangmekar
2. Tambahan Penghasilan Aparatur Pemerintah Desa sebesar Rp. 15.000.000,-(Lima belas
juta rupiah).

Sehubungan dengan hal tersebut dengan ini kami lampirkan persyaratan pencairan
sebagai berikut :
1. Surat Permohonan pencairan.
2. Salinan/fotocopy APBDes T.A 2017.
3. Fotocopy KTP atas nama Kepala Desa.
4. Fotocopy KTP atas nama Bendahara Desa.
5. Fotocopy rekening Bank a.n. Pemerintah Desa.
6. Fotocopy NPWP.
7. Fakta Integritas.
8. Surat pernyataan tanggungjawab Kepala Desa.
9. Rincian Anggaran Biaya (RAB)
10. Foto awal lokasi.

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

ُ‫َو ال َّسالَ ُم َعلَ ْي ُك ْم َو َرحْ َمةُ هللاِ َوبَ َر َكاتُه‬

Kepala DesaKarangmekar
 YUYUN SURYAMAN

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Asisten Pemerintahan, Hukum dan Kesejahteraan Sosial Sekda Provinsi Jawa Barat;
2. Asisten Administrasi Sekda Provinsi Jawa Barat;
3. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Setda Provinsi Jawa Barat;
4. Bupati Tasikmalaya;
5. Kepala DPM DPA KB Kabupaten Tasikmalaya;
6. Camat Karangnunggal.
 FAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini kami selaku penerima Bantuan Keuangan yang bersumber
dari Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Provinsi (APBD Provinsi) Tahun Anggaran 2017
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bertanggungjawab penuh atas penggunaan
dana tersebut sebesar Rp 15.000.000,- (Lima Belas Juta Rupiah), untuk penyelenggaraan
kegiatan:

1. Tunjangan Penghasilan Aparatur Pemerintah Desa

Selanjutnya apabila terjadi penyimpangan akibat penggunaan dana tersebut, kami bersedia
mempertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan per Undang-undangan dan ketentuan
yang berlaku serta kami akan melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada Gubernur Jawa
Barat melalui DPM-Desa Provinsi Jawa Barat baik secara teknis maupun administrasi setiap
tahapan kegiatan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Tasikmalaya, ...................................... 2017

Yang membuat pernyataan

Kepala Desa Karangmekar

Materai 6.000

YUYUN SURYAMAN
 FAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini kami selaku penerima Bantuan Keuangan yang bersumber
dari Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Provinsi (APBD Provinsi) Tahun Anggaran 2017
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bertanggungjawab penuh atas penggunaan
dana tersebut sebesar Rp 150.000.000,- (Seratus Lima Puluh Juta Rupiah), untuk
penyelenggaraan kegiatan:

1. Peningkatan Infrastrujtur Perdesaan, Kegiatan Rehab Kantor Desa,

Volume : 13,6 m x 5 m

Selanjutnya apabila terjadi penyimpangan akibat penggunaan dana tersebut, kami bersedia
mempertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan per Undang-undangan dan ketentuan
yang berlaku serta kami akan melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada Gubernur Jawa
Barat melalui DPM-Desa Provinsi Jawa Barat baik secara teknis maupun administrasi setiap
tahapan kegiatan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Tasikmalaya, ...................................... 2017

Yang membuat pernyataan

Kepala Desa Karangmekar

Materai 6.000

YUYUN SURYAMAN
 PERMOHONAN PENCAIRAN

BANTUAN KEUANGAN UNTUK INFRASTRUKTUR DESA

TAHUN ANGGARAN 2017

DESA : KARANGMEKAR
KECAMATAN : KARANGNUNGGAL
KABUPATEN : TASIKMALAYA

PROVINSI JAWA BARAT

 TAHUN ANGGARAN 2017

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN KARANGNUNGGAL
KANTOR DESA KARANGMEKAR
Jl. Palahlar Rancabakung Tlp.(0265) 580665
Email : pemdes.karangmekar@gmail.com

Karangmekar, 05 Januari 2017

Kepada

Nomor : 620/...../Ds. 08/I/2017 Yth. Bapak Gubernur Jawa Barat

Sifat : Biasa Cq. Kepala Dinas Pemberdayaan

Lampiran : 1 (satu) berkas Masyarakat (DPM-Desa)
Hal : Permohonan Pencairan Bantuan Provinsi Jawa Barat
Keuangan Di
BANDUNG

‫بِس ِْم هّللا ِ الرَّحْ َم ِن ال َّر ِحي ِْم‬

ِ
ُ‫لساَل ُم َعلَْي ُك ْم َو َرمْح َةُ اهلل َو َبَر َكا تُه‬
َّ َ‫ا‬
Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa dalam rangka membantu Peningkatan
Infrastruktur Perdesaan dan Tunjangan Penghasilan Aparatur Pemerintah Desa sebagai
upaya untuk membangkitkan kembali partisipasi masyarakat dalam pembangunan di desa,
dengan ini kami mengajukan permohonan pencairan Bantuan Keuangan sebesar
Rp. 150.000.000,- (Seratus Lima Puluh Juta Rupiah) dengan rincian sebagai berikut :

1. Peningkatan Infrastruktur perdesaan kegiatan Rehab Kantor Desa volume 22,5 m x 4 m

Sebesar Rp. 150.000.000,- ( Seratus Lima Puluh Juta Rupiah) di lokasi Desa Karangmekar

Sehubungan dengan hal tersebut dengan ini kami lampirkan persyaratan pencairan
sebagai berikut :
1. Surat Permohonan pencairan dari Kepala Desa dengan dibubuhi nomor, tanggal, dicap
dan ditandatangani.
2. Salinan/fotocopy Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDes) yang didalamnya
memuat tentang bantuan keuangan Provinsi Jawa Barat untuk kegiatan infrastruktur
dasar perdesaan dan Tunjangan Penghasilan serta dilengkapi Rincian Rencana
Penggunaan dibubuhi tanggal, dicap dan ditandatangani.
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atas nama Kepala Desa.
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atas nama Bendahara Desa.
5. Fotocopy rekening Bank a.n. Pemerintah Desa.
6. Kwitansi rangkap 4 (empat) bermaterai cukup 1 rangkap , dibubuhi cap dan
ditandatangani Kepala Desa.
7. Surat hasil verifikasi administrasi kelengkapan persyaratan pencairan oleh SKPD
Kabupaten/Kota yang membidangi pemberdayaan masyarakat Desa.
8. Surat pernyataan tanggungjawab Kepala Desa, bermaterai cukup, dicap dan
ditandatangani oleh Kepala Desa.
9. Foto awal lokasi sebelum direhabilitasi/direnovasi.

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.
 ُ‫َو ال َّسالَ ُم َعلَ ْي ُك ْم َو َرحْ َمةُ هللاِ َوبَ َر َكاتُه‬

Kepala DesaKarangmekar

YUYUN SURYAMAN

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Asisten Pemerintahan, Hukum dan Kesejahteraan Sosial Sekda Provinsi Jawa Barat;
2. Asisten Administrasi Sekda Provinsi Jawa Barat;
3. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Setda Provinsi Jawa Barat;
4. Bupati Tasikmalaya;
5. Kepala DPM DPA KB Kabupaten Tasikmalaya;
6. Camat Karangnunggal.
 PERMOHONAN PENCAIRAN

BANTUAN KEUANGAN
TAMBAHAN PENGHASILAN APARATUR PEMERINTAH DESA
TAHUN ANGGARAN 2017

DESA : KARANGMEKAR
KECAMATAN : KARANGNUNGGAL
KABUPATEN : TASIKMALAYA
 PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN ANGGARAN 2017

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN KARANGNUNGGAL
KANTOR DESA KARANGMEKAR
Jl. Palahlar Rancabakung Tlp.(0265) 580665
Email : pemdes.karangmekar@gmail.com

Karangmekar, 05 Januari 2017

Kepada

Nomor : 620/...../Ds. 08/I/2017 Yth. Bapak Gubernur Jawa Barat

Sifat : Biasa Cq. Kepala Dinas Pemberdayaan

Lampiran : 1 (satu) berkas Masyarakat (DPM-Desa)
Hal : Permohonan Pencairan Bantuan Provinsi Jawa Barat
Keuangan Di
BANDUNG

‫بِس ِْم هّللا ِ الرَّحْ َم ِن ال َّر ِحي ِْم‬

ِ
ُ‫لساَل ُم َعلَْي ُك ْم َو َرمْح َةُ اهلل َو َبَر َكا تُه‬
َّ َ‫ا‬
Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa dalam rangka membantu Peningkatan
Infrastruktur Perdesaan dan Tunjangan Penghasilan Aparatur Pemerintah Desa sebagai
upaya untuk membangkitkan kembali partisipasi masyarakat dalam pembangunan di desa,
dengan ini kami mengajukan permohonan pencairan Bantuan Keuangan sebesar
Rp. 15.000.000,- (Lima Belas Juta Rupiah) dengan rincian sebagai berikut :

1. Tambahan Penghasilan Aparatur Pemerintah Desa sebesar Rp. 15.000.000,-(Lima belas

juta rupiah).

Sehubungan dengan hal tersebut dengan ini kami lampirkan persyaratan pencairan
sebagai berikut :
1. Surat Permohonan pencairan dari Kepala Desa dengan dibubuhi nomor, tanggal, dicap
dan ditandatangani.
2. Salinan/fotocopy Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDes) yang didalamnya
memuat tentang bantuan keuangan Provinsi Jawa Barat untuk kegiatan infrastruktur
dasar perdesaan dan Tunjangan Penghasilan serta dilengkapi Rincian Rencana
Penggunaan dibubuhi tanggal, dicap dan ditandatangani.
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atas nama Kepala Desa.
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atas nama Bendahara Desa.
5. Fotocopy rekening Bank a.n. Pemerintah Desa.
6. Kwitansi rangkap 4 (empat) bermaterai cukup 1 rangkap , dibubuhi cap dan
ditandatangani Kepala Desa.
7. Surat hasil verifikasi administrasi kelengkapan persyaratan pencairan oleh SKPD
Kabupaten/Kota yang membidangi pemberdayaan masyarakat Desa.
8. Surat pernyataan tanggungjawab Kepala Desa, bermaterai cukup, dicap dan
ditandatangani oleh Kepala Desa.
 Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

ُ‫َو ال َّسالَ ُم َعلَ ْي ُك ْم َو َرحْ َمةُ هللاِ َوبَ َر َكاتُه‬

Kepala DesaKarangmekar

YUYUN SURYAMAN

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Asisten Pemerintahan, Hukum dan Kesejahteraan Sosial Sekda Provinsi Jawa Barat;
2. Asisten Administrasi Sekda Provinsi Jawa Barat;
3. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Setda Provinsi Jawa Barat;
4. Bupati Tasikmalaya;
5. Kepala DPM DPA KB Kabupaten Tasikmalaya;
6. Camat Karangnunggal.
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN DANA
SARANA PRASARANA
MAJLIS TA’LIM NURUL HUDA
 DESA KARANGMEKAR
KECAMATAN KARANGNUNGGAL
KABUPATEN TASIKMALAYA
PROVINSI JAWA BARAT
NO. HP 082 319 151 056