PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

2 Januari s/d 31 Desember 2021

Nama Pegawai : …..

NIP : ….
Pangkat Golongan Ruang : …………
Jabatan : Kepala Puskesmas …
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Tabanan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABANAN

TAHUN 2021
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama ------ 1 Nama ------
2 NIP ------- 2 NIP ------
3 Pangkat/Gol.Ruang ----- 3 Pangkat/Gol.Ruang ---
4 Jabatan Kapala Dinas Kesehatan 4 Jabatan Kepala Puskesmas …..

5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Tabanan

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Menyusun rencana kegiatan dan merumuskan kebijakan operasional Puskes….., berdasarkan kebijakan yang
1 1 Dokumen 100 6 bln
ditetapkan oleh Bupati serta sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

2 Merumuskan dan mengkoordinasikan pengadaan, dan informasi Pelayanan Kesehatan; 3 Dokumen 100 6 bln

3 Merumuskan dan mengkoordinasikan pelaksanaan Pelayanan Kesehatan masyarakat; 4 Dokumen 100 6 bln

4 Merumuskan dan mengkoordinasikan pengembangan kompetensi SDM Kesehatan; 1 Dokumen 100 6 bln

5 Merumuskan petujuk teknis pelaksanaan diklat SDM; 1 Dokumen 100 6 bln

6 Merumuskan dan mengkoordinasikan penilaian kinerja aparatur; 1 Dokumen 100 6 bln

7 Merumuskan dan mengkoordinasikan pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak 3 Dokumen 100 6 bln

8 Merumuskan pengelolaan tata usaha, keuangan, dan aset, dilingkungan Puskesmas 2 Dokumen 100 6 bln

Merumuskan penyusunan Rencana Kerja Tahunan (RKT), Perjanjian Kerja dan Laporan Akuntabilitas Kinerja
9 2 Dokumen 100 6 bln
Instansi Pemerintahan (LAKIP) di lingkungan Puskesmas
 Tabanan, 04 Januari 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

------ ------
------- ------

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 4 Januari s/d 30 Juni 2021

TARGET REALISASI NILAI
PENGHI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya TUNGAN
Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Menyusun rencana kegiatan dan merumuskan kebijakan operasional Puskes…..,
1 berdasarkan kebijakan yang ditetapkan oleh Bupati serta sesuai ketentuan 0 1 Dokumen 100 6 bln 1 Dokumen 85 6 bln 261 87.00
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
Merumuskan dan mengkoordinasikan pengadaan, dan informasi Pelayanan
2 1 3 Dokumen 100 6 bln 3 Dokumen 85 6 bln 261 87.00
Kesehatan;
Merumuskan dan mengkoordinasikan pelaksanaan Pelayanan Kesehatan
3 1 4 Dokumen 100 6 bln 4 Dokumen 85 6 bln 261 87.00
masyarakat;

4 Merumuskan dan mengkoordinasikan pengembangan kompetensi SDM Kesehatan; 1 1 Dokumen 100 6 bln 1 Dokumen 85 6 bln 261 87.00

5 Merumuskan petujuk teknis pelaksanaan diklat SDM; 1 Dokumen 100 6 bln 1 Dokumen 85 6 bln 261 87.00
1

6 Merumuskan dan mengkoordinasikan penilaian kinerja aparatur; 1 1 Dokumen 100 6 bln 1 Dokumen 85 6 bln 261 87.00

Merumuskan dan mengkoordinasikan pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Ibu dan

7 1 3 Dokumen 100 6 bln 3 Dokumen 85 6 bln 261 87.00
Anak
Merumuskan pengelolaan tata usaha, keuangan, dan aset, dilingkungan
8 1 2 Dokumen 100 6 bln - 2 Dokumen 85 6 bln 261 87.00
Puskesmas
Merumuskan penyusunan Rencana Kerja Tahunan (RKT), Perjanjian Kerja dan
9 Laporan Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintahan (LAKIP) di lingkungan 1 2 Dokumen 100 6 bln - 2 Dokumen 85 6 bln 261 87.00
Puskesmas
1
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreativitas)
(kreativitas)
87.00
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Tabanan, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai

------
-------
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : ------
NIP : ------

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian
Pejabat Penilai
1 2 3 4
4 Januari s/d 30 Penilaian SKP 4 Januari s/d 30 Juni 2021
87.00
Juni 2021 =

sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :
Orientasi Pelayana = 85.00 (Baik)
Integritas = 90.00 (Baik) PEJABAT PENILAI
Komitmen = 85.00 (Baik)
Disiplin = 85.00 (Baik)
Kerjasama = 85.00 (Baik) ------
Kepemimpinan = 85.00 (Baik) -------
Jumlah = 515
Nilai Rata-rata = 85.83 (Baik)
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 87.00 x 60% 52.20

1. Orientasi Pelayanan 85.00 (Baik)

2. Integritas 90.00 (Baik)

3. Komitmen 85.00 (Baik)

4. Disiplin 85.00 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85.00 (Baik)

6. Kepemimpinan 85.00 (Baik)

Tanggal, ………………….
7. Jumlah 515

8. Nilai rata – rata 85.83 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 85.83 x 40% 34.33

86.53

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN BULAN : 4 Januari s/d 30 Juni 2021

1. YANG DINILAI

a.      N a m a ------

9. DIBUAT TANGGAL, 1 Juli 2021 b.      N I P ------

PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT ---

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas …..

------ e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Tabanan

NIP. ------- 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Juli 2021 a.      N a m a ------

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P -------

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT -----

------ d.      Jabatan/Pekerjaan Kapala Dinas Kesehatan

NIP. ------ e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 Juli 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a Dr. I Komang Gede Sanjaya, S.E., MM.

b.      N I P -

Dr. I Komang Gede Sanjaya, S.E., MM. c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT -
NIP. - d.      Jabatan/Pekerjaan Bupati Tabanan

e.      Unit Organisasi Pemerintah Kabupaten Tabanan

 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

Nama ------ Nama
NIP ------- NIP
Pangkat/Gol Ruang ----- Pangkat/Gol Ruang
Jabatan Kapala Dinas Kesehatan Jabatan
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Unit Kerja
Tanggal Penilaian 30 Juni 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 87.00
b. Perilaku Kerja Pegawai 85.83
NILAI PRESTASI KERJA PNS 86.53

Tabanan, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai, PNS yang Dinilai,

------ ------
------- ------
ANUARI - JUNI

PNS YANG DINILAI 86.533

------
------
---
Kepala Puskesmas …..
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan

NILAI
87.00
85.83
86.53

Tabanan, 30 Juni 2021

PNS yang Dinilai,

------
------
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021
Unit Organisasi: Puskesmas …………..

SATUAN
NO SASARAN INDIKATOR KINERJA TARGET
TARGET
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1 Meningkatnya Kapasitas Pelayanan Kesehatan Persentase SDM yang ditempatkan sesuai 87%
Masyarakat kompetensi

1.2 Indeks Profesionalitas SDM 56

1.3 Indek Kepuasan Masyarakat terhadap Pelayanan 86

Kesehatan
2.1

2.2

Keterangan
(2) : diisi dengan sasaran kinerja yang ada pada Perjanjian Kinerja JPT
(3) : diisi dengan indikator kinerja yang ada pada Perjanjian Kinerja JPT
(4) : diisi dengan target yang ada pada Perjanjian Kinerja JPT
*) : dapat diteruskan sesuai sasaran kinerja pada Perjanjian Kinerja JPT
 SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN UNIT KERJA MANDIRI

Periode Penilaian :
Pemerintah Kabupaten Tabanan 01 Juli s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama ------- Nama --------
NIP ---------- NIP -------------
Pangkat/Gol
---------- Pangkat/Gol Ruang ------------
Ruang
Jabatan Kepala Puskesmas ….. Jabatan Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Tabanan Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Tabanan

NO RENCANA KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA
1.1 Meningkatnya Kapasitas Pelayanan Persentase SDM yang ditempatkan 87%
Kesehatan Masyarakat sesuai kompetensi
1.2 Indeks Profesionalitas SDM 56

2.1 Indek Kepuasan Masyarakat terhadap 86

Pelayanan Kesehatan
2.2 - -

2.3 -

B. KINERJA TAMBAHAN
1 Keikutsertaan sebagai Tim Satgas Covid- Persentase tereselenggaranya Tugas 100%
19 Kabupaten Tabanan sebagai Tim Satgas Covid-19
Kabupaten Tabanan

Tabanan, 01 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

------- --------
---------- -------------
NILAI KINERJA
-
------

-----
a Dinas Kesehatan
Kesehatan Kab. Tabanan

TARGET
(4)

87%

56

86
 100%

01 Juli 2021
nilai Kinerja

-----
-------
 LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KE

Pemerintah Kabupaten Tabanan

PEGAWAI YANG DINILAI
Nama -------
NIP -----------
Pangkat/Gol. Ruang ---------------
Jabatan Kapus….
Unit Kerja Dinas Kesehatan

NO. RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT

(1) (2) (3)

A. KINERJA UTAMA
1. Terlaksananya proses Pengelolaan Terwujudnya Pengelolaan administrasi dan
administrasi dan Pelayanan Kesehatan prima Pelayanan Kesehatan berbasis data

B. KINERJA TAMBAHAN

Pegawai yang Dinilai,

-------
NIP.-----------

Catatan:
* Rencana kinerja yang sebelumnya dikenal dengan istilah kegiatan tugas jabatan, yang sebelumny
RB Nomor 8 Tahun 2021 dirubah ke dalam bahasa capaian. Contoh:
Sesuai Perka BKN Nomor 1 Tahun 2013: Melaksanakan penilaian kinerja PNS Lingkup Pemerinta
Sesuai Permenpan-RB Nomor 8 Tahun 2021: Terlaksananya penilaian kinerja PNS Lingkup Peme
SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF

Periode Penilaian:
01 Juli sd 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama ------------
NIP ---------------
Pangkat/Gol. Ruang ----------
Jabatan Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja Dinas Kese Kab. Tabanan

YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT

(4) (5)

administrasi dan 8 Berkas 0.05

asis data

Tabanan, 01 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja

------------
NIP.---------------
jabatan, yang sebelumnya dimuat dalam bahasa aktivitas, sesuai Permenpan-

PNS Lingkup Pemerintah Kabupaten Alor sesuai ketentuan.

nerja PNS Lingkup Pemerintah Kabupaten Alor sesuai ketentuan.
 PENILAIAN SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

Pemerintah Kabupaten Tabanan PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD 31 DESEMBER TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJ
Nama ------- Nama --------
NIP ---------- NIP -------------
Pangkat/Gol Ruang ---------- Pangkat/Gol Ruang ------------
Jabatan Kepala Puskesmas ….. Jabatan Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Tabanan Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Tabanan

Kategori
No Rencana Kinerja Indikator Kinerja Individu Target Realisasi Kondisi Capaian IKI
Capaian IKI
1 2 3 4 5 6 7
A. Kinerja Utama
1.1 Meningkatnya Kapasitas Pelayanan Persentase SDM yang 87% 87% Normal 100% Sangat Baik
Kesehatan Masyarakat ditempatkan sesuai kompetensi

1.2 Indeks Profesionalitas SDM 56 55 Normal 98% Cukup

1.3 - Indek Kepuasan Masyarakat 86 76 Khusus 110% Sangat Baik
terhadap Pelayanan Kesehatan

2.1 -
2.2 -
B. Kinerja Tambahan
1 Keikutsertaan sebagai Tim Satgas Persentase tereselenggaranya 100% 100% Normal 100% Sangat Baik
Covid-19 Kabupaten Tabanan Tugas sebagai Tim Satgas
Covid-19 Kabupaten Tabanan

Nilai Akhir SKP

Keterangan (opsional)

Tabanan, 31 Desember 202

Pejabat Penilai Kinerja,

--------
-------------
D 31 DESEMBER TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
-
------
-----
a Dinas Kesehatan
Kesehatan Kab. Tabanan

Nilai Capaian Nilai

IKI Tertimbang
8 9

108.9 108.9

88.2 88.2
120.0 120.0

108.9 3.00

108.7

Tabanan, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

--------
-------------
 PENILAIAN PERILAKU KERJA

Periode Penilaian: 01 Juli sd 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA ------- NAMA
NIP ---------- NIP
PANGKAT/GOL. PANGKAT/GOL.
----------
RUANG RUANG
JABATAN Kepala Puskesmas ….. JABATAN
UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kab. Tabanan UNIT KERJA
NO ASPEK PERILAKU
1 Orientasi Pelayanan

2 Inisiatif Kerja

3 Komitmen

4 Kerjasama

5 Kepemimpinan

Nilai Akhir

Tabanan, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

--------
-------------
ERJA

PEJABAT PENILAI KINERJA

--------
-------------

------------
Kepala Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan
NILAI
100

105

102

104

100

102.2

Tabanan, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

--------
-------------
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama ------- Nama
NIP ---------- NIP
Pangkat/Gol Pangkat/Gol
----------
Ruang Ruang
Jabatan Kepala Puskesmas ….. Jabatan
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Tabanan Unit Kerja
Tanggal
31 Desember 2021
Penilaian
UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 108.70
b. Perilaku Kerja Pegawai 102.20
NILAI KINERJA PNS 106.75
c. Ide Baru 0.00
NILAI AKHIR 106.75

Tabanan, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

------- --------
---------- -------------
ODE JULI - DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

--------
-------------

------------
Kepala Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan

NILAI
108.70
102.20
106.75
0.00
106.75

Tabanan, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

--------
-------------
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP :
NILAI PERILAKU KERJA :
NILAI SKP + PERILAKU KERJA :

IDE BARU :
NILAI KINERJA PEGAWAI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :

TOTAL ANGKA KREDIT YANG :

DIPEROLEH (BAGI PEJABAT
5 FUNGSIONAL)
PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

7 KEBERATAN

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

10. Tabanan, 3 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai,

-------
----------

12. Tabanan, 4 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

Dr. I Gede Susila, S.Sos., M.Si.

---
OKUMEN PENILAIAN KINERJA

-------
----------
----------
Kepala Puskesmas …..
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan

--------
-------------
------------
Kepala Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan
NERJA
Dr. I Gede Susila, S.Sos., M.Si.
---
-
Sekretaris Daerah
Sekretariat Daerah Kabupaten Tabanan
jajuli-desember
106.81 ######
102.77 ######
105.52

0.00 ###
105.52
(Baik)

LAI ATAS KEBERATAN

AT PENILAI KINERJA

11. Tabanan, 31 Desember 2021

 Pejabat Penilai Kinerja

--------
-------------

abanan, 4 Januari 2022

n Pejabat Penilai Kinerja,

ede Susila, S.Sos., M.Si.

---
desember
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama ------- Nama
NIP ---------- NIP
Pangkat/Gol Pangkat/Gol
----------
Ruang Ruang
Jabatan Kepala Puskesmas ….. Jabatan
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Tabanan Unit Kerja
Tanggal
Integrasi 03 Januari 2022
Penilaian
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
Januari - Juni 104.30
Juli - Desember 106.75
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 105.52
PREDIKAT (Baik)

Tabanan, 3 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

------- --------
---------- -------------
ERJA PNS TAHUN 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

--------
-------------

------------
Kepala Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan

KINERJA PNS 2021

NILAI KINERJA PNS
104.30
106.75
105.52
(Baik)

Tabanan, 3 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja,

--------
-------------