PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

KANTOR DESA SUNGAI SAHUT

KECAMATAN TABIR SELATAN
Jln. Mentawai, Desa Sungai Sahut, Kec. Tabir Selatan KodePos : 37354

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.3/ /DSS–K/XII/202I

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Sahut,

Kecamatan Tabir Selatan, Kabupaten Merangin, Menerangkan bahwa
nama dibawah ini :
Nama : SENEN
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Terakhir : Jl. Nias RT 007, Desa Sungai Sahut Kec.
Tabir Selatan Kab. Merangin.

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk desa Sungai Sahut

Kecamatan Tabir Selatan Kabupaten Merangin.
Telah Meninggal Dunia Pada :
Tanggal : 05 Desember 2021
Di : Sungai Sahut
Dikarenakan : Sakit
Nama Pelapor : Enok Masdiah
Hubungan : Istri

Demikian Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya

untuk dapat dipergunakan sebagamana mestinya.

Sungai Sahut, 06 Desem

Diketahui Oleh,
An. Kepala Desa Sungai Sahut
Sekretaris Desa

HERU WIDHIYANTO