SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : 
Tempat Tanggal Lahir/Usia  :
Pekerjaan :
Alamat :
Adalah Orang Tua Dari / Wali Dari Siswa :
Nama  :
Tempat Tanggal Lahir  :
Kelas :
No.Induk :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa anak yang bersangkutan diatas, saya tarik pendidikannya dari
SMK NEGERI 1 Ngabang karena alasan melanggar Tata Tertib Sekolah ( menggunakan
Narkoba Jenis Shabu ).
Demikian surat ini saya buat sebagai BUKTI pengunduran diri anak saya dari SMK Negeri 1
Ngabang. Serta tidak ada paksaan dari manapun. Atas perhatian serta kerjasamanya saya
mengucapkan terima kasih.

Ngabang, Januari 2019

Yang menyatakan,
Siswa, Orangtua Siswa

..................................... .....................................

Mengetahui;
Waka Bid. Kesiswaan

Sumarni, S.Pd
NIP. 19830313 200604 2 011