PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN

( Anak seorang Ibu )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………….
JenisKelamin : Laki-laki/ Perempuan *).
Pekerjaan : …………………………………….
Alamat : Kp. ………………………………..
Rt ……. Rw……
Desa ………………………… Kecamatan …………………
Kabupaten …………………….. Provinsi Jawa Barat.
dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berkeberatan dalam akta kelahiran anak saya HANYA
dicantumkan nama ibu saja, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Berikut ini merupakan data anak saya:

Nama : …………………………….
Anak Ke : …………………………….
Tempat Lahir : ………………………………..
Hari Lahir : …………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, ……………………………
Yang membuat Pernyataan.
Meterai 6000.

…………………………….

Catatan :
Pernyataan ini khusus bagi orang tuanya yang tidak memiliki kutipan Surat Nikah dan SPTJM Kebenaran Pasangan
Suami Istri