DATA KEGIATAN RUMAH SAKIT X

TRIWULAN

1. PELAYANAN RAWAT INAP

NO JENIS PASIEN AWAL PASIEN PASIEN PASIEN JUMLAH PASIEN JUMLAH

PELAYANAN TRIWULAN MASUK KELUAR KELUAR MATI LAMA AKHIR PASIEN PER HARI
HIDUP DIRAWAT TRIWULAN

2. PENGUNJUNG RUMAH SAKIT

1 PENGUNJUNG LAMA Org

2 PENGUNJUNG BARU Org

3. KUNJUNGAN RAWAT JALAN

NO JENIS PELAYANAN RAWAT JALAN KUNJUNGAN BARU KUNJUNGAN ULANG

1 Kesehatan Anak
a. Neonatal
b. Lain - lain
2 Obstetri dan Ginekologi
a. Ibu hamil
b. Lain - lain
3 Keluarga Berencana
4 Konsultasi Gizi
 TOTAL

4. KEGIATAN KEBIDANAN DAN PERINATOLOGI

NO JENIS KEGIATAN BERAT BAYI RUJUKAN NON RUJUKAN DIRUJUK

>2500 < 2500 JML MATI JML MATI
1 Persalinan (a+b)
a. Persalinan normal
b. Persalinan dengan komplikasi
 Perdarahan sebelum persalinan
 Perdarahan setelah persalinan
 Preeclampsia
 Infeksi
 Lain-lain
2 Sectio Caesaria
3 Abortus
4 Kematian Perinatal
 Kelahiran mati
 Mati Neonatal > 7 hari
5 Sebab Kematian
 Asfiksia
 Trauma kelahiran
 BBLR
 Tetanus Neonatum
 Kelainan kongenital
 ISPA
 Diare
 Lain-lain
6 Imunisasi
 TT1
 TT2
5. KEGIATAN PEMBEDAHAN

NO SPESIALISASI TOTAL KHUSUS SEDANG BESAR KECIL

Kamar Bedah Unit Darurat Kamar Bedah Unit Darurat Kamar Bedah Unit Darurat Kamar Bedah Unit Darurat
1 Obstetri dan Ginekologi

TOTAL

6. PELAYANAN RAWAT DARURAT

NO JENIS PELAYANAN TOTAL PASIEN TINDAK LANJUT PELAYANAN MATI SEBELUM

RUJUKAN NON RUJUKAN DIRAWAT DIRUJUK PULANG DIRAWAT
1 Kebidanan
2 Anak
TOTAL

7. KUNJUNGAN RUMAH

N JENIS PELAYANAN KUNJUNGAN

O
1 Kesehatan Anak
Neonatal
Lain-lain
2 Obstetri dan Ginekologi
TOTAL
8. KEGIATAN KELUARGA BERENCANA

NO METODA PESERTA KB BARU KUNJUNGAN KELUHAN EFEK SAMPING

BUKAN RUJUKAN RUJUKAN TOTAL ULANG JUMLAH DIRUJUK KEATAS
RUJUKAN RAWAT INAP RAWAT JALAN
1 IUD
2 PIL
3 KONDOM
4 OBAT VAGINAL
5 MO PRIA
6 MO WANITA
7 SUNTIKAN IMPLANT
8
TOTAL

9. KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN

NO TOPIK PANJANG POSTER PUTAR KASET CERAMAH DEMONSTRASI PAMERAN PELATIHAN LAIN-LAIN
PENYULUHAN (YA/TIDAK) (KALI) (KALI) (KALI) (KALI) (KALI) (KALI)
1 KB
2 KIA
3 GIZI
4 IMUNISASI
10.LATIHAN/ KURSUS/ PENATARAN TERAKHIR DALAM TRIWULAN INI

NO KATEGORI PELATIHAN RS SENDIRI RS LAINNYA JUMLAH PASIEN

DOKTER NAKES LAINNYA NON KES DOKTER NAKES LAINNYA RAWAT JALAN
1 TEKNIS
2 TEKNIS FUNGSIONAL
11.CARA PEMBAYARAN

NO CARA PEMBAYARAN PASIEN RAWAT INAP JUMLAH PASIEN RAWAT JALAN

JUMLAH PASIEN KELUAR JUMLAH PASIEN DIRAWAT
1 Membayar
2 Asuransi
 Askes
 Asuransi lain
 JPKM
 Kontrak
3 Keringanan
4 Gratis
 Kartu Sehat
 Ket. Tidak mampu
TOTAL

12.KEGIATAN RUJUKAN

NO JENIS SPESIALISASI KUNJUNGAN DOKTER AHLI YANG DITERIMA RUJUKAN PASIEN

TOTAL KALI KUNJUNGAN TOTAL PASIEN RUJUKAN DARI BAWAH DIRUJUK KEATAS
DOKTER ASING YANG DILAYANI DITERIMA DIKEMBALIKAN PASIEN PASIEN DATANG
RUJUKAN SENDIRI
1 Kesehatan Anak
2 Obstetri dan Ginekologi
3 Keluarga Berencana
TOTAL