SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………
Tempat, Tgl. Lahir : ………………………………………………………
No. Seleksi : ………………………………………………………
Fakultas/Sekolah : ………………………………………………………

Sehubungan dengan kondisi pandemi Covid-19 yang menyebabkan calon mahasiswa program
pascasarjana ITB mengalami kesulitan untuk memperoleh dokumen sertifikat TPA Bappenas
dan/atau TOEFL/IELTS/ELPT ITB, saya akan melengkapi dokumen berikut :

Dokumen : Sertifikat Kemampuan Bahasa Inggris Asli

Sertifikat TPA Bappenas Asli
Pada Tanggal : ………………………………………………………..
Sesuain dengan ketentuan yang tercantum pada laman admission.itb.ac.id.
Bersama ini saya menyatakan bahwa bila pelengkapan dokumen tersebut di atas tidak dilaksanakan
pada tanggal yang telah dijanjikan, penerimaan saya sebagai Mahasiswa Program Pascasarjana
Institut Teknologi Bandung dapat dibatalkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Bandung, ………………………….........
Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

………………………………… …………
Nomor Seleksi: ………………..