Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang PASURUAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0193B0060122P000177

0193B0060122P000177
FKTP : Klinik Az-Zainiyah Nurul Jadid(0193B006)
Kabupaten / Kota :
KAB. PROBOLINGGO(0193)

Kepada Yth. TS Dokter : THT-KL

Di : RS RIZANI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ADI SABARO Umur : 37 Tahun : 17-Jun-1984

No. Kartu BPJS : 0002259488968 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Foreign body in ear (T16)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

31 January 2022

Tgl. Rencana Berkunjung : 31-Jan-2022

Jadwal Praktek : Senin : 14:05 - 16:00

dr. syamsul arifin
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 30-Apr-2022