Anda di halaman 1dari 2

SCREENING PENAPISAN CEPAT COVID-19

Nama Pasien : Tanggal Lahir : No. RM :

NIK : Alamat :

 Beri Tanda (√) pada Parameter yang Sesuai

NO PARAMETER SCREENING √
A KRITERIA KLINIS
1 ISPA : Demam ≥38°C/ Riwayat Demam* dalam 14 hari terakhir dan salah satu gejala penyakit pernapasan
(Batuk/Pilek/Nyeri Tenggorokan/Sesak Nafas/Anosmia)
2 ISPA/Pneumonia Ringan:
Remaja/ Dewasa: Tanda klinis Pneumonia (Demam/Riw Demam,Batuk,Dyspnea, Napas Cepat dgn
Frekuensi Napas >20x/menit) dan tidak ada tanda Pneumonia Berat

Anak: Batuk/Kesulitan Bernapas + Napas Cepat (Frekuensi Napas; <2 bulan, ≥60x/menit; 2-11 bulan,
≥50x/menit; 1- 5 tahun, ≥40x/menit) dan tidak ada tanda Pneumonia Berat
3 ISPA Berat/Pneumonia berat : Demam/Riw Demam dengan RR >30 atau SpO2 <90%

4 Asimptomatik & Non-Kontak Erat dengan hasil Rdt-Ag Positif

5 Simptomatik/Kontak Erat Terkonfirmasi Rdt-Ag Positif

6 Terkonfirmasi PCR Positif dari Lab yang diakui Litbangkes (bawaan maksimal 7 hari SMRS)

7 Bayi Lahir dari Ibu Suspek/Probable/Konfirmasi dengan gejala atau tanpa gejala Covid-19 pada saat
melahirkan sesuai dengan Pedoman Pelayanan Antenatal, Persalinan, Nifas dan Bayi Baru Lahir
B KRITERIA EPIDEMIOLOGIS
1 Pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala ada Riwayat kontak dengan Kasus Probable/Terkonfirmasi (wajib
ada data SE)
2 Pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala ada Riwayat Perjalanan atau Tinggal di Area Transmisi Lokal
(dikonfirmasi melalui situs https://infeksiemerging.kemkes.go.id/Surat Keterangan Dinas Kesehatan
setempat untuk kepastian Transmisi Lokal)
* Jika saat datang suhu normal,tanyakan riw konsumsi obat penurun demam

Beri tanda (√) pada kriteria yang sesuai (diisi oleh Dokter)

√ KRITERIA POINT SCREENING


Suspek A1 + B1/B2 atau A4 atau A7
Probable A3/meninggal dengan gambaran klinis yang meyakinkan Covid-19 & belum ada hasil PCR
Terkonfirmasi A5 (tanpa perlu konfirmasi NAAT)
A6

C KRITERIA RAWAT INAP (Pada Pasien Suspek + Terkonfirmasi tanpa Gejala/gejala ringan)
1 Usia >60th
2 Komorbid : DM/HT/Keganasan/Kelaian Jantung/Kelainan Ginjal/Kelainan Autoimun/TB YANG TIDAK
TERKONTROL
3 Co-Insidens: Keadaan terdapat 2 penyakit/lebih yang terjadi dalam 1 espisode perawatan pelayanan COVID-19
secara bersamaan, tidak saling berhubungan, dan bukan merupakan penyakit kronis sebelumnya.
4 Surat Keterangan Kepala Puskesmas tentang ketidaktersediaan fasilitas Isoman di Rumah/Fasilitas Publik yang
dipersiapkan Pemerintah

Lingkari angka yang memenuhi kelayakan Penjaminan Kementrian Kesehatan


KRITERIA LAYAK RAWAT INAP DI RIK/ISOLASI keterangan
1 Suspek + A3 / C1 / C2
2 Probabel
3 Terkonfirmasi Asimptomatik + C2/C3/C4
4 Terkonfirmasi + A1/A2/A3
Sumber: KMK No HK.01.07/MENKES/446/2021, KMK No HK0107-MENKES-4344-2021

Tasikmalaya, …………………………

Perawat Triage/Screening Dokter Pemeriksa

………………………………………. …………………………………

Anda mungkin juga menyukai