Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
NIM : …………………………………………………………………….
Program Studi : …………………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
No. Telp./HP Mahasiswa : …………………………………………………………………….
Bo.Telp/HP Orang Tua : …………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia melunasi semua kewajiban pembayaran
keuangan paling lambat tanggal 9 April 2022. Apabila sampai dengan tanggal tersebut
belum saya lunasi, maka saya bersedia di anggap cuti.
Rincian Pembayaran

1. UPP Rp.

2. SKS Rp

3. USB Rp.

Jumlah Rp.

Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan sungguh-sungguh
tanpa ada paksaan dari pihak lain.

Sumedang,.................2022
Mengetahui
Orang Tua/Wali, Yang membuat pernyataan,

(……………………………….) (…………………………………..)