KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)

"PAYA MAKMUR"
GAMPONG PAYA DUA UJONG

Nomor : /KSM-PM/ XI/2021 Paya Dua Ujong, November 2021

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Hal : Permohonan Pencairan Dana Tahap II

Kepada Yth.
PPK Sanitasi Satker Pelaksanaan Prasarana
Permukiman Provinsi Aceh

Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama Nomor : HK 02 03 /PPK-

SANITASI/KSM/SANDESPEN/2021/726 tanggal 20 Agustus 2021 pelaksanaan
kegiatan Program Sanitasi Perdesaan Padat Karya Pemulihan Ekonomi Nasional
(SANDES-PEN) Tahun 2021, Desa Paya Dua Ujong, Kecamatan Seunuddon, Kabupaten
Aceh Utara, Provinsi Aceh, dengan ini kami KSM PAYA MAKMUR mengajukan
permohonan pencairan dana tahap kedua sebesar 30 % dengan nilai Rp.150.000.000
(Seratus Lima Puluh Juta Rupiah)
Pencairan dana tahap kedua mohon dapat ditransfer ke Rekening : Bank Aceh Syariah
KCP Pantonlabu No. Rek 03202240053762 Atas Nama KSM PAYA MAKMUR Sebagai
persyaratan Pencairan dana tahap kedua bersama ini kami sampaikan:
1. Rencana penggunaan dana tahap II sebesar 30% dari nilai Perjanjian Kerja Sama;
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ditandatangani oleh Ketua KSM; dan
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja ditandatangani oleh Ketua KSM.
Demikian permohonan pencairan dana tahap kedua kami ajukan atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Kelompok Swadaya Masyarakat
“KSM PAYA MAKMUR”

ABDURRAHMAN