Lampiran 2 Surat Pengurus Besar PGRI

Nomor : 435/Um/PB/XXII/2021
Tanggal : 26 Agustus 2021

INSTRUMEN
USULAN
ANUGERAH DWIJA PRAJA NUGRAHA TAHUN 2021

Nama : …………………………………………..
Jabatan : …………………………………………..
Kab/Kota : …………………………………………..
Provinsi : …………………………………………..

REALISASI PADA TAHUN

NO KRITERI
A 2019 2020 2021
1. Alokasi APBD untuk pembangunan Rp. .................... Rp. ................. Rp. ........................
pendidikan 3 tahun terakhir di luar = .....% dari = …......% = .......%
gaji guru dan pendidikan kedinasan alokasi APBD
(dilampirkan bukti fisik). dari alokasi dari alokasi
APBD APBD

2. Telah menduduki jabatan secara

definitif sekurang-kurangnya 3
tahun. (dilampirkan SK
Pengangkatan dan biodata).

3. Memberikan perhatian tinggi

dalam peningkatan
profesionalitas dan kesejahteraan
guru dan tendik antara lain:
a. beasiswa untuk melanjutkan ..... orang guru = ..... orang guru = ..... orang guru =
pendidikan ke program S1, Rp. .................... Rp. .................... Rp. ....................
S2, atau S3 (dilampirkan
daftar nama guru dan asal
sekolah yang mendapatkan
izin belajar atau beasiswa)
b. peningkatan kompetensi Rp. ........... dan Rp. ........... dan Rp. ........... dan
guru, antara lain melalui ..... orang guru ..... orang guru ..... orang guru
diklat, workshop, webinar.
(dilampirkan alokasi
anggaran dan SK Penugasan
Guru )
c. Tunjangan Kinerja Daerah, Rp................ = Rp................ = Rp................ =
........ orang guru ........ orang guru ........ orang guru
4. Memiliki komitmen dan
perhatian kepada guru dan
tendik Honorer antara lain: a.
Insentif/tambahan Rp................ = Rp................ = Rp................ =
penghasilan. ........ orang guru ........ orang guru ........ orang guru
b. Kepastian status kepagawaian
menjadi:
1) PNS ........... Guru ........... Guru ........... Guru
2) PPPK ........... Guru ........... Guru ........... Guru
3) Guru yang diangkat ........... Guru ........... Guru ........... Guru
Pemerintah Daerah
 REALISASI PADA TAHUN
NO KRITERI
A 2019 2020 2021
5. Komitmen untuk pemenuhan ....................oran ...................orang ...................orang
kebutuhan guru dengan g guru guru guru
pengangkatan guru PNS atau
P3K 3 tahun terakhir.
(dilampirkan SK Pengangkatan)
6. Memperiotaskan program:
a. wajib belajar 12 (dua belas)
tahun sampai minimal 80% ……….% ……….% ……….%
dari jumlah anak usia sekolah

b. pembebasan biaya pendidikan …… peserta didik …… peserta didik …… peserta didik

peserta didik dari keluarga tidak Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. .....................
mampu pada
jenjang pendidikan dasar dan
menengah
(dilampirkan bukti fisik)
7. Memiliki program terkait dengan -- Rp. ..................... Rp. .....................
keberpihakan dalam menangani
pendidikan di era pandemi
Covid-19.
(dilampirkan bukti fisik dan
laporan pelaksanaan program)
8. Peraturan Daerah tentang ...... Peraturan ...... Peraturan ...... Peraturan
peningkatan mutu pendidikan dan Daerah Daerah Daerah
peningkatan profesionalitas guru
dalam
(dilampirkan bukti fisik)
9. Melibatkan PGRI dalam ............. kegiatan ............. kegiatan ............. kegiatan
perumusan, pelaksanaan, dan
evaluasi kebijakan pendidikan di
daerahnya
(dilampirkan bukti fisik)
10. Program pembangunan pendidikan ............. program ............. program ............. program
yang disosialisasikan melalaui
medsos dan website pemda dalam 3
(tiga) tahun
terakhir.
(dilampirkan link terkait)
11. Pengurus PGRI Provinsi dan/atau ........... anggota ........... anggota ........... anggota
Kabupaten/Kota pengusul =....... % =....... % =....... %
Anugerah, memiliki komitmen
tinggi dalam mengelola
keanggotaan dengan rekrutmen
anggota baru sekurang-
kurangnya 85% dari jumlah guru
yang ada di wilayahnya dalam 3
(tiga) tahun terakhir.
(dilampirkan bukti fisik)
12. Pengurus Provinsi dan -- --
Kabupaten/Kota PGRI pengusul : a.
Anugerah DPN bagi gubernur
………%
 REALISASI PADA TAHUN
NO KRITERI
A 2019 2020 2021
melunasi iuran anggota Rp. ..................
sekurang-kurangnya 85%
sampai dengan bulan
Desember 2021
b. Anugerah DPN bagi ………%
Bupati/Walikota melunasi Rp. ..................
iuran anggota 100% sampai
dengan Desember 2021.

23. Anugerah yang pernah diperoleh

a.

b.

c.

d.

e. Dst.

24. Tidak terindikasi melakukan pelanggaran hukum perdata dan/atau pidana. Apabila dalam
penelusuran ditemukan dugaan terkait dengan pelanggaran hukum perdata dan/atau pidana
maka panitia tidak meneruskan proses pemilihan anugerah tersebut (diisi oleh verifikator)

25. Keterangan lain-lain :

......................., ....................................
2021
Yang Menyatakan,

(.................................................................
)