*) Bila ditulis tangan mohon diisi dengan huruf BALOK

*) Untuk isian alamat rumah dan praktik harap diisi selengkap-lengkapnya meliputi jalan-lingkungan-perumahan-nomor-desa-kelurahan-kecamatan-
kabupaten-kota-dan lain-lain
*) Alamat 2 diisi bila berbeda dengan alamat 1
*) Hanya formulir dan berkas yang lengkap yang akan diproses

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK
Kepada Yth :
Sejawat Ketua
Pengurus Cabang PDGI Kota Manado
drg. ..............................................................

Dengan ini saya,

Nama lengkap & gelar :

Tempat, tanggal lahir :

Alumni :

Tahun lulus :

Anggota PDGI cabang :

NPA PDGI :

STR No. :

Masa berlaku STR :

No. KTP/ NIK :

Alamat 1 :

( sesuai KTP ) Kelurahan ................................................... Kecamatan

Kab/Kota .................................................... Propinsi

Alamat 2 :

(domisili / rumah tinggal / lainnya) Kelurahan ............................................... Kecamatan

Kab/Kota .................................... Propinsi

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik, karena saya akan melakukan pelayanan
kesehatan di : ( lingkari option yang dipilih )
1. Nama fasilitas kesehatan : ....................................................................................... (Praktik Perorangan / Praktik Bersama)
Alamat lengkap :

Kelurahan ................................................ Kecamatan ...................................................... Kab/Kota

Pemilik fasilitas : ( Pemerintah / Yayasan / Pribadi / Modal bersama / Swasta / lain-lain ................................................................. )
2. Nama fasilitas kesehatan : ....................................................................................... (Praktik Perorangan / Praktik Bersama)
 Alamat lengkap :

Kelurahan ................................................ Kecamatan ...................................................... Kab/Kota

Pemilik fasilitas : ( Pemerintah / Yayasan / Pribadi / Modal bersama / Swasta / lain-lain

)
3. Nama fasilitas kesehatan : ....................................................................................... (Praktik Perorangan / Praktik Bersama)
Alamat lengkap :

Kelurahan ................................................ Kecamatan ...................................................... Kab/Kota

Pemilik fasilitas : ( Pemerintah / Yayasan / Pribadi / Modal bersama / Swasta / lain-lain

)

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang mengalami sanksi profesi dan atau
sanksi hukum apapun. Bersama ini terlampir semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya saya
ucapkan terima kasih.

............................................................20……...

Pemohon

.......................................................