SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

( UNTUK PERSYARATAN REKOMENDASI SIP DOKTER GIGI )

Sesuai dengan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan / Dokter Pemeriksa,

maka dengan ini ;

Nama Lengkap & Gelar ( Dokter Gigi Pemohon ) :

____________________________________________________________
Tempat & Tanggal Lahir :

____________________________________________________________

Kompetensi : ( dilingkari )

1. Dokter Gigi
2. Dokter Gigi Spesialis

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa : ( dilingkari )

1. Sehat secara fisik dan mental untuk melaksanakan praktik kedokteran /

kedokteran gigi.
2. Kondisi kesehatan fisik dan mental untuk sementara belum memenuhi syarat
kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan, dan perlu pemeriksaan
kesehatan ulang setelah selesai pengobatan / perawatan.
3. Kondisi kesehatan fisik dan mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan
praktik kedokteran / kedokteran gigi

Demikian surat ini dibuat untuk digunakan menurut perlunya.

Kota______________________, Tanggal__________________________

Tanda tangan
STEMPEL RS,- melintas diatas
materai Rp 6.000,-

Nama Dokter Pemeriksa : ______________________________________

No. SIP : _______________________________________