1.

1 Permohonan SKTK
1.1.1 Surat Permohonan Sertifikasi dan Registrasi SKT
No. DOKUMEN ADA / TIDAK ADA
ADA TIDAK ADA
1 SCAN Ijazah Asli/Legalisir (format PDF)

2 SCAN Daftar Pengalaman Kerja(format

PDF)
3 SCAN Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Pemohon yang masih berlaku. (format
PDF)
4 SCAN Surat Pernyataan Kebenaran Data
Dokumen(format PDF)
5 SCAN Daftar Riwayat Hidup(format
PDF)
6 SCAN SuratPermohonan SKTK(format
PDF)

7. SCAN Pas Photo 3x4 berwarna baju

berkerah ((format JPEG)
 1.1.2 Surat Penyataan Kebenaran Data

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …......................................................................................

2. NIK : .............................................................................................

3. Alamat : .........................................................................................

4. Telp/HP : ..................................................................................

5. E-mail : .........................................................................................

6. NRTK : …...................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. seluruh data dalam dokumen adalah benar.

b. bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua
ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi
Profesi.
c. apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen
yang diberikan tidak benar dan/atau melanggar kode etik dan kode
tata laku serta melanggar ketentuan yang telah ditetapkan oleh
Pemerintah/LPJK/Asosiasi Profesi, bersedia dikenakan sanksi dan
diinformasikan melalui SIKI- LPJK.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung
jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

................., ................. 20..

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

....................................

Nama Jelas
 1.1.3 Daftar Pengalaman Kerja

DAFTAR PENGALAMAN KERJA

1. Nama : …………………………………

2. Tempat & Tgl Lahir : …………………………………

3. Alamat :
 Jalan : …………………………………
 Kelurahan/Desa : …………………………………
 Kecamatan : …………………………………
 Kota/Kabupaten : …………………………………
 Provinsi : …………………………………
4. No. KTP : …………………………………

5. Riwayat Pendidikan :
No. Tingkat Nama Jurusan Kota Tahun No. Ijazah
Pendidikan Perguruan Lulus
Tinggi/Sekola
h
1.
2.
dst

6. Pengalaman Kerja di Proyek :

No. Nama Lokasi Nilai Mulai Selesai Jabatan
Proyek Proyek Kontrak
1.
2.
dst

8. Pengalaman Kerja lainnya:

No. Instansi Mulai Selesai Jabatan

1.
2.
dst

………, …….…….20….
Hormat kami,

.......................................
Pemohon
 1.1.4 Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : …………………………………

2. Tempat & Tgl Lahir : …………………………………

4. Alamat :
 Jalan : …………………………………
 Kelurahan/Desa : …………………………………
 Kecamatan : …………………………………
 Kota/Kabupaten : …………………………………
 Provinsi : …………………………………
4. No. KTP : …………………………………

7. Riwayat Pendidikan :
No. Tingkat Nama Jurusan Kota Tahun No. Ijazah
Pendidikan Perguruan Lulus
Tinggi/Sekola
h
1.
2.
dst

8. Pengalaman Kerja di Proyek :

No. Nama Lokasi Nilai Mulai Selesai Jabatan
Proyek Proyek Kontrak
1.
2.
dst

8. Pengalaman Kerja lainnya:

No. Instansi Mulai Selesai Jabatan

1.
2.
dst

………, …….…….20….
Hormat kami,

.......................................
Pemohon