DAFTAR PERIKSA KESIAPAN SATUAN PENDIDIKAN

UNTUK USULAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

SEMESTER 2 TAHUN 2020-2021

Nama Satuan Pendidikan : UPTD SDN 244 PANGIA

NPSN : 40200396

Alamat Satuan Pendidikan : Alamat: Jl. Poros Maros-Camba, Pangia, Desa

Samangki, Kec. Simbang

No Unit Periksa Ada Tidak Ada Keterangan

1 Satuan Tugas Penanganan Covid-19
 Terlampir
di Satuan Pendidikan
2 SOP Penanganan Covid-19 di
 Terlampir
Satuan Pendidikan
3 Update data Dapodik sarana Printscreen

prasarana pencegahan Covid-19 Terlampir
4 Tempat cuci tangan pakai sabun
dengan air mengalir tersedia  3
minimal 1 unit setiap kelas
5 Thermogun minimal 2 (dua) unit
untuk 200 siswa atau minimal 2  1
(dua) unit setiap sekolah
6 Penyedian masker standar
kesehatan minimal 1/3 dari jumlah  33
siswa (sebagai cadangan)
7 Tersedia handsanitizer di setiap
 4
kelas
8 Kebersihan dan kelayakan toilet
 -
dilengkapi dengan sabun
9 Penyemprotan disinfektan secara Jadwal

berkala Terlampir
10 Tanda informasi dan himbauan
yang cukup di lingkungan Satuan
Pendidikan untuk menerapkan
protokol kesehatan pencegahan
Covid-19, antara lain jaga jarak fisik  8
(physical distancing), dilarang
berkerumun, memakai masker, dan
mencuci tangan dengan sabun dan
air mengalir
11 Tersedia ruang isolasi beserta tanda
 Terlampir
informasi
12 Penutupan kantin sekolah  -
13 Larangan pedagang di sekitar
 Terlampir
sekolah beserta tanda informasi
14 Akses keluar masuk terpisah
 -
beserta tanda informasi
15 Daftar informasi akses ke pelayanan
 Terlampir
kesehatan terdekat
16 Daftar riwayat penyakit/penyakit
 Form 2
penyerta siswa
17 Daftar riwayat penyakit /penyakit
penyerta pendidik dan tenaga  Form 3
kependidikan
18 Daftar pendidik dan tenaga
kependidikan dengan riwayat
 Form 4a
perjalanan jauh atau daerah zona
merah Covid-19
19 Daftar siswa dan orang tua/wali
siswa dengan riwayat perjalanan
 Form 4b
jauh atau daerah zona merah Covid-
19.
20 Rekap Surat persetujuan orang
 Form 5
tua/wali siswa
21 Surat Persetujuan Komite Sekolah  Form 6
22 Pakta Integritas Pelaksanaan
Pembelajaran tatap muka Semester  Form 7
2 tahun pelajaran 2020/2021
23 Naskah kesepakatan bersama
antara Kepala Satuan Pendidikan  Form 8
dan Komite Sekolah
24 Surat Rekomendasi dari
 Terlampir
Desa/Kelurahan Setempat
25 Hasil test pemeriksaan kesehatan
Covid-19 (Vaksinasi, Rapid Tes,  Terlampir
Swab PCR)

Rekomendasi Pengawas terhadap sarpras sekolah *):

1. (.....) Memenuhi Syarat

2. (.....) Belum memenuhi syarat, dengan catatan ............................................
3. (.....) Tidak memenuhi syarat.

Maros, 17 April 2021

Mengetahui,
Pengawas/Penilik Kepala Satuan Pendidikan

H. MUSA.S, S.Pd.MM RIDWAN, S.Pd

NIP. 19680511 199307 1 001 NIP. 19830319 201101 1 007

 Rekomendasi kondisi diisi dengan membubuhkan tanda 9v) setelah

dilakukan pengecekan kondisi oleh Pengawas/Penilik. PKBM, LKP, SKB,
KB, TPA, SPS oleh Penilik, sedangkan TK, SD, SMP oleh Pengawas.

Format 2
 DAFTAR RIWAYAT PENYAKIT/PENYAKIT PENYERTA
SISWA

Nama Satuan Pendidikan : UPTD SDN 244 PANGIA

Alamat Satuan Pendidikan : Alamat: Jl. Poros Maros-Camba, Pangia, Desa

Samangki, Kec. Simbang

No Nama Siswa Kelas Alamat Jenis Penyakit

Maros, 17 April 2021

Mengetahui,
Pengawas/Penilik Kepala Satuan Pendidikan

H. MUSA.S, S.Pd.MM RIDWAN, S.Pd

NIP. 19680511 199307 1 001 NIP. 19830319 201101 1 007

 Untuk PKBM, LKP, SKB, KB, TPA, SPS, oleh Penilik, sedangkan TK, SD,
SMP oleh Pengawas.

Format 3
 DAFTAR RIWAYAT PENYAKIT/PENYAKIT PENYERTA
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Nama Satuan Pendidikan : UPTD SDN 244 PANGIA

Alamat Satuan Pendidikan : Alamat: Jl. Poros Maros-Camba, Pangia, Desa

Samangki, Kec. Simbang

No Nama NIP Usia Jenis Penyakit

1 Eddy Setiawan, S.Pd 19840913 201501 1 002 37 Batu Saluaran Kemih
2 Sarinah.K, S.Pd - 32 Asma

Maros, 17 April 2021

Mengetahui,
Pengawas/Penilik Kepala Satuan Pendidikan

H. MUSA.S, S.Pd.MM RIDWAN, S.Pd

NIP. 19680511 199307 1 001 NIP. 19830319 201101 1 007

 Untuk PKBM, LKP, SKB, KB, TPA, SPS, oleh Penilik, sedangkan TK, SD,
SMP oleh Pengawas.

Format 4
Format 4a
 DAFTAR GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN DENGAN RIWAYAT
PERJALANAN JAUH ATAU DAERAH ZONA MERAH COVID-19

Nama Satuan Pendidikan : UPTD SDN 244 PANGIA

Alamat Satuan Pendidikan : Alamat: Jl. Poros Maros-Camba, Pangia, Desa

Samangki, Kec. Simbang

Tujuan
No Nama NIP Tanggal
Perjalanan Perjalanan

Maros, 17 April 2021

Mengetahui,
Pengawas/Penilik Kepala Satuan Pendidikan

H. MUSA.S, S.Pd.MM RIDWAN, S.Pd

NIP. 19680511 199307 1 001 NIP. 19830319 201101 1 007

 Untuk PKBM, LKP, SKB, KB, TPA, SPS, oleh Penilik, sedangkan TK,
SD, SMP oleh Pengawas.

Format 4b
 DAFTAR SISWA DAN ORANG TUA
DENGAN RIWAYAT PERJALANAN JAUH ATAU DAERAH ZONA MERAH
COVID-19

Nama Satuan Pendidikan : UPTD SDN 244 PANGIA

Alamat Satuan Pendidikan : Alamat: Jl. Poros Maros-Camba, Pangia, Desa

Samangki, Kec. Simbang

Tujuan
No Nama Kelas atau Orang Tanggal
Tua dari Siswa Perjalanan Perjalanan

Maros, 17 April 2021

Mengetahui,
Pengawas/Penilik Kepala Satuan Pendidikan

H. MUSA.S, S.Pd.MM RIDWAN, S.Pd

NIP. 19680511 199307 1 001 NIP. 19830319 201101 1 007

 Untuk PKBM, LKP, SKB, KB, TPA, SPS, oleh Penilik, sedangkan TK, SD,
SMP oleh Pengawas.

Format 5
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI SISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .............................................................................................
Umur : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Nomor Telepon : .............................................................................................

Orang tua/wali dari siswa:

Nama : .............................................................................................
Kelas : .............................................................................................
Satuan Pendidikan : .............................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya :

1. Menyetujui/tidak menyetujui *) anak Saya untuk mengikuti kegiatan
pembelajaran tatap muka yang diselenggarakan oleh Satuan Pendidikan.
2. Akan selalu memantau kondisi kesehatan siswa serta mengkomunikasikan
dengan pihak sekolah.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun, serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

...........................................2021

Yang Membuat Pernyataan,

...................................................

 Coret salah satu

Format 6
 KOMITE SEKOLAH
UPTD SDN 244 PANGIA
KECAMATAN SIMBANG KABUPATEN MAROS
Alamat : Jl. Poros Maros-Camba, Pangia, Desa Samangki, Kec. Simbang

SURAT PERSETUJUAN KOMITE SEKOLAH

Nomor : 421.2/01/Komite SDN 244/IV/2021
TENTANG
PELAKASANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
DI UPTD SDN 244 PANGIA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : RUDI

Alamat : Jl. Poros Maros-Camba, Pangia, Desa

Samangki, Kec. Simbang

Jabatan : Ketua Komite

Berdasarkan hasil Rapat Komite Sekolah UPTD SDN 244 PANGIA, yang

dilaksanakan pada tanggal 16 April 2021, pukul Sembilan bertempat Di Ruang

Kantor UPTD SDN 244 Pangia, dengan ini Kami memberikan persetujuan

pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka secara bertahap sesuai aturan yang

berlaku.

Demikian persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Simbang, 16 April 2021

KETUA KOMITE

RUDI
Format 7

PEMERINTAH KABUPATEN MAROS

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SDN 244 PANGIA
Alamat : Jl. Poros Maros-Camba, Pangia, Desa Samangki, Kec. Simbang

PAKTA INTEGRITAS
PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
SEMESTER GENAP TAHUN PELAJARAN 2020/2021
UPTD SDN 244 PANGIA

Dalam rangka memberikan pelayanan pendidikan yang optimal kepada siswa,

Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : RIDWAN, S.Pd
Alamat : Jl. Tanggul Kota Maros
Jabatan : Kepala UPTD
Unit Kerja : UPTD SDN 244 Pangia
NPSN : 40300396
Menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Sanggup melaksanakan secara sungguh-sungguh dan bertanggung jawab
atas pelayanan pembelajaran tatap muka di Satuan Pendidikan kami;
2. Sanggup menerapkan protokol kesehatan pencegahan Covid-19 dalam
kegiatan dan pelayanan pendidikan;
3. Telah melakukan komunikasi dengan fasiltas kesehatan setempat, yaitu,
Puskesmas kecamatan Simbang*)
4. Apabila dalam pelaksanaan pembelajaran tatap muka terjadi hal-hal yang
sifatnya membahayakan kesehatan dan keselamatan warga Satuan
Pendidikan, maka Saya akan menghentikan kegiatan pembelajaran tatap
muka demi kesehatan warga Satuan Pendidikan. Selanjutnya Saya akan
melaporkan kepada Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Maros.

Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan akan

Saya laksanakan dengan penuh tangggung jawab.

Simbang, 16 April 2021

Kepala UPTD SDN 244 Pangia

(R I D W A N, S.Pd)
NIP. 19830319 201101 1 007

 Puskesmas, Balkesmas, RB/BP, Bidan Desa, Polindes, Rumah Sakit.

Format 8

NASKAH KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
Kepala UPTD SDN 244 Pangia
DENGAN
Komite UPTD SDN 244 Pangia
NOMOR 421.2/25/UPTDSDN244/SBG/IV/2021
TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DALAM MELAKSANAKAN
PEMBELAJARAN TATAP MUKA SEMESTER GENAP
TAHUN AJARAN BARU 2020/2021

Pada hari ini Jum’at tanggal Enam Belas bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu telah dibuat dan ditandatangani Naskah Kesepakatan Bersama oleh dan
antara:

Nama : RIDWAN, S.Pd

Jabatan : KEPALA UPTD SDN 244 PANGIA
Alamat : Jl. Tanggul Kota Maros
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Kepala UPTD SDN 244 Pangia yang
berkedudukan di Pangia Desa/Kelurahan Samangki Kecamatan Simbang dan
untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

Nama : RUDI
Jabatan : Ketua Komite
Alamat : Jl. Poros Maros-Camba, Pangia, Desa Samangki, Kec.
Simbang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Ketua Komite SDN 244 Pangia yang
berkedudukan di Pangia Desa/Kelurahan Samangki Kecamatan Simbang dan
untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini akan menyepakati untuk menerapkan
Protokol Kesehatan Pencegahan Covid-19 di UPTD SDN 244 Pangia untuk
pelaksanaan pembelajaran tatap muka semester dua tahun pelajaran 2020/2021.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan
ketentuan-ketentuan dalam Naskah Kesepakatan Bersama ini sebagai berikut:

PASAL 1
SIFAT KERJA SAMA
Kerjasama yang dilakukan adalah kerjasama yang bersifat saling menunjang bagi
kedua belah pihak atas dasar musyawarah dan mufakat.
 PASAL 2
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN

1. Undang-Undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

Nasional.
2. Surat Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri
Agama, Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri, Nomor 04/KB/2020,
Nomor 737 tahun 2020, Nomor HK.01.08/Menkes/7093/2020, Nomor
420-3987 tahun 2020 tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran
pada Tahun Ajaran dan Tahun Akademik 2020/2021 di Masa Pandemi
Covid-19.

PASAL 3
MAKSUD DAN TUJUAN

Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan protokol

kesehatan dalam pelaksanaan pembelajaran semester genap sesuai dengan Surat
Keputusan Bersama 4 (Empat) Menteri tentang panduan pembelajaran tatap
muka semester genap tahun 2020/2021 antara lain:
1. Menetapkan Lingkungan UPTD SDN 244 Pangia sebagai area wajib memakai
masker;
2. Menjaga jarak;
3. Menyediakan alat pengukur suhu tubuh (thermogun);
4. Memastikan toilet atau kamar mandi dalam keadaan bersih;
5. Menyediakan tempat cuci tangan menggunakan air yang mengalir
menggunakan sabun atau cairan pembersih tangan (hand sanitizer); dan
6. Melakukan penyemprotan menggunakan disinfektan secara berkala.

PASAL 4
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal ditandatangani
sampai dengan waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar
dinyatakan normal kembali oleh pihak yang berwenang

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

Kewajiban PIHAK KESATU antara lain:

1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses
pembelajaran kepada PIHAK KEDUA.
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah disepakati bersama.

Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:

 1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran
yang telah dilaksanakan oleh PIHAK KESATU.
2. Memberikan saran konstruktif kepada PIHAK KESATU terkait proses
pembelajaran dalam masa pandemi Corona Virus Desease 2019 (Covid-19).

PASAL 6
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam Naskah
Kesepakatan Bersama ini, akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak
terpisahkan dari Naskah Kesepakatan Bersama ini.

PASAL 7
PENUTUP

Naskah Kesepakatan Bersama ini dibuat rangkap 2 (Dua) masing-masing

bermaterai, digunakan sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang
mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : Maros
Tanggal :16 April 2021

Ketua Komite Kepala Satuan Pendidikan

RUDI RIDWAN, S.Pd

NIP. 19830319 201101 1 007