Firefox https://sisrute.kemkes.go.id/baru/cetak_form_rujukan.php?id=16713012...

SURAT PENGANTAR RUJUKAN

NOMOR RUJUKAN : 1671301200814201

NOMOR RUJUKAN BPJS : 0
Tanggal : 14-08-2020 Jam :13:13:24

Fasyankes Perujuk : RS Muhammadiyah Palembang

Kode Register : 1671301
Alamat : Jl. A. Yani 13 Ulu, Palembang

Kepada Yth. :
Fasyankes : RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Kode Register : 1671013
Alamat : JL Jendral Sudirman KM 3,5 Palembang

Dengan hormat,
Mohon untuk dilakukan gcs 15, stabil, dpjp dr. adhi permana sp. pd ditujukan ke dr. zulkhair ali sp. pd, kgh. pro hd pada pasien,

Nama : Wursan bin tamyad

NIK : 0
Umur : 65 Th/ 10 bl/ 9 hr Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Palembang
Jenis Jaminan : Nomor Jaminan : 0
Diagnosa Sementara : CKD gr V dgn uremicum ec susp. Tumor buli
Terapi yang telah diberikan :

Demikian kami sampaikan, atas perhatian saudara, kami ucapkan terima kasih

PALEMBANG, 14-08-2020
Tenaga Kesehatan Penerima Dokter Penanggungjawab Pasien

Nb : Rujukan telah direspon oleh petugas dr. Okky dari RSUP Dr. Mohammad Hoesin dengan No Rujukan 1671301200814201

1 of 4 8/14/2020, 4:30 PM
Firefox https://sisrute.kemkes.go.id/baru/cetak_form_rujukan.php?id=16713012...

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

I
IDENTITAS PASIEN

a. Nama Pasien : Wursan bin tamyad

b. Umur : 65 Th/ 10 bl/ 9 hr
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Palembang
e. No. BPJS : 0
II
Keluhan Utama Pasien

Tampak lemah dan sesak

III
Pemeriksaan Fisik
Pro HD inisiasi BPJS kelas Spo2 98% on canul periodik,
a. Keadaan Umum : tidak ada riwayat kontak covid 19, batuk pilek demam
sakit tenggorokan tidak ada, Rhonki -/-
b. GCS : 15
Tensi: 130/90 Nadi: 89x/MENIT Suhu: 36,8 Frek. Nafas:
c. Tanda-Tanda Vital :
26x/mnt
:
IV
Diagnosa : CKD gr V dgn uremicum ec susp. Tumor buli

V
Tindakan Yang Telah Dilakukan
Ivfd aserring : B fluid
Ini. Lansoperazole 1x1
Sucralfat 3x1
Tansulosin 1x1
Ibuprofen 3x1
VI
Terapi Yang Telah Diberikan
a.
b.
c.
d.
e.

2 of 4 8/14/2020, 4:30 PM
Firefox https://sisrute.kemkes.go.id/baru/cetak_form_rujukan.php?id=16713012...

VII
Alasan Merujuk
gcs 15, stabil, dpjp dr. adhi permana sp. pd ditujukan ke dr. zulkhair ali sp. pd, kgh. pro hd
VIII
Monitoring selama perjalanan rujukan

PALEMBANG, 14-08-2020

3 of 4 8/14/2020, 4:30 PM
Firefox https://sisrute.kemkes.go.id/baru/cetak_form_rujukan.php?id=16713012...

SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah

ini:

Nama :
Umur : Jenis Kelamin :
Alamat :
Bukti diri/KTP :

Dengan ini menyatakan telah memberikan PERSETUJUAN terhadap pasien dengan:

Nama : Wursan bin tamyad

NIK : 0
Umur : 65 Th/ 10 bl/ 9 hr Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Palembang
Jenis Jaminan : Nomor Jaminan : 0

Untuk dirujuk menggunakan SISRUTE dan datanya dikirim secara elektronik ke rumah sakit tujuan untuk kepentingan rujukan.
Demikian surat persetujuan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun

PALEMBANG, 14-08-2020
Yang membuat pernyataan

4 of 4 8/14/2020, 4:30 PM