Dokumen RPPDES 2021
Dokumen RPPDES 2021
Form - I
Musyawarah Desa
1. Perencanaan Form - II
Pembangunan Tahunan
Form - III
Form - IV
Form - V
Form - X
Form - XI
Penyusanan Rancangan Form - XII
4.
RKP Desa Form - XIII
Form - XIV
Form - XV
Form - XVI
Form - XVII
Form - XVIII
Musyawarah Perencanaan
5. Pembangunan Desa
(Musrenbang Desa)
Form - XIX
Form - XX
Musyawarah Desa
7. Pembahasan dan
Penetapan RKP Desa
Form - XXI
Form - XXII
BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
PERENCANAAN PEMBANGUNAN TAHUNAN
DALAM RANGKA PENYUSUNAN RKP DESA TAHUN 2021
telah diadakan kegiatan kegiatan musyawarah Desa tentang perencanaan pembangunan tahunan, yang telah
dihadiri oleh wakil-wakil kelompok, dusun dan tokoh masyarakat, serta unsur lain yang terkait Desa
sebagaimana tercantum dalam daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas, serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber dalam membahas
kegiatan musyawarah Desa tentang perencanaan Desa adalah:
A. Materi
1. Penyampaian laporan Kepala Desa terkait RKP Desa Tahun 2020;
2. Penyampaian Pokok-pokok Pikiran BPD; dan
3. Serap aspirasi masyarakat yang hadir pada musyawarah Desa.
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah Desa
menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa tentang
perencanaan Desa yaitu:
1. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2.
…
3. …………………………………………………………………………………………………
…
…
…………………………………………………………………………………………………
4.
…
…
…
… dst.........
5.
…
…
dst
…
…
Keputusan diambil secara musyawarah mufakat/aklamasi dan pemungutan suara/voting.
…
.dst
…
…
…
.D
…
… emikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan
…
sebagaimana
…
… mestinya.
…
…
…
…
…
…
… Mengetahui, ....nama desa, ..... - ..... - 2020
…
…
… Kepala Desa Pimpinan Musyawarah
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
………………………………… …………………………………
NOTULENSI
DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH DESA
PERENCANAAN PEMBANGUNAN TAHUNAN
DALAM RANGKA PENYUSUNAN RKP DESA TAHUN 2021
JABATAN/
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UNSUR
1
1 2
2
3
3 4
4
5
5 6
6
7
7 8
8
9
9 10
10
11
11 12
12
13
13 14
14
15
15 16
16
17
17 18
18
19
19 20
20
JABATAN/
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UNSUR
21
21 22
22
23
23 24
24
25
25 26
26
JABATAN/
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UNSUR
27
27 28
28
29
29 30
30
31
31 32
32
33
33 34
34
35
35 36
36
37
37 38
38
39
39 40
40
41
41 42
42
43
43 44
44
45
45 46
46
47
47 48
48
49
49 50
50
51
51 52
52
53
53 54
JABATAN/
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UNSUR
53 54
54
55
55 56
56
57
57 58
58
59
59 60
60
Format SK Panitia Musdes tentang Perencanaan Pembangunan Tahunan
KEPUTUSAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …………..
Nomor : ……………………../2020
TENTANG
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Musyawarah Desa (MUSDES) Tentang
Perencanaan Pembangunan Tahunan dalam rangka penyusunan RKP
Desa ..................... Kecamatan ..................... Kabupaten Situbondo
Tahun 2021 dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum
dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa ..................... Tahun Anggaran 2020
KELIMA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Desa...............................
Pada tanggal : ..................................
KETUA BPD .....................,
.............................................
LAMPIRAN Keputusan BPD .....................
Nomor : ................................
Tanggal : ................................
SUSUNAN KEANGGOTAAN
PANITIA MUSYAWARAH DESA (MUSDES)
TENTANG PERENCANAAN PEMBANGUNAN TAHUNAN
DALAM RANGKA PENYUSUNAN RKP DESA TAHUN 2021
DESA ..................... KECAMATAN .....................
KABUPATEN SITUBONDO
.............................................
Format Laporan Kepala Desa tentang Realisasi RKP Tahun berjalan
(1) (2)
I. Bid. Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
1. Tunjangan Penghasilan Tetap Kepala Desa dan Perangkat Desa
2. .........................................................
3. .........................................................
4. .........................................................
II. Pembangunan Desa
1. Pengerasan Jalan Aspal
2. .........................................................
3. .........................................................
4. .........................................................
III. Pembinaan Kemasyarakatan
1. Pembinaan remaja dan Bantuan sarana dan Prasarana remaja
2. .........................................................
3. .........................................................
4. .........................................................
IV. Pemberdayaan Masyarakat
1. Pelatihan Keterampilan pertanian Desa
2. .........................................................
3. .........................................................
4. .........................................................
V. Penanggulangan Bencana dan Keadaan Darurat Lainnya
1. Pembelian masker bagi masyarakat Desa
ALA DESA ATAS REALISASI
DESA TAHUN 2020
KEC. ................ KAB. SITUBONDO
Desa 300,000,000 √
Desa 12,000,000 √
Desa 7,625,000 √
Desa 32,000,000 √
DESA : .............................
KECAMATAN : .............................
KABUPATEN : .............................
PROVINSI : .............................
Nama / Lembaga /
No. Alamat Aspirasi Masyarakat
Kelompok / Unsur
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
...........................................
Kepala Desa
Format Berita Acara Musyawarah Pembentukan Tim Penyusun RKP Desa
BERITA ACARA
MUSYAWARAH PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN
RENCANA
RENCANA KERJA
KERJAPEMERINTAH
PEMERINTAH DESA
DESA(RKP DESA)
(RKP DESA)
DESA ................ KECAMATAN ………….……. KABUPATEN SITUBONDO
TAHUN 2021
Pada hari ini …………. tanggal …………. bulan …………. tahun…………. bertempat di …………..., kami
Pemerintahan Desa ………….. Kecamatan …………... Kabupaten Situbondo, telah menyelenggarakan
musyawarah pembentukan tim Penyusun RKP Desa Tahun 2021 dengan hasil sebagai berikut :
1. Membentuk Penyusun RKP Desa Tahun 2021 Desa …………. Kecamatan ............... Kabupaten Situbondo
dengan susunan keanggotaan :
a. Pembina : Kepala Desa
b. Ketua : ………….………….………….….
c. Sekretaris : ………….………….…………......
d. Anggota : 1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................
4. ..............................................
5. ..............................................
2. Susunan keanggotaan tim penyusun RKP Desa Tahun 20.... sebagimana dimaksud diatas, selanjutnya
ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa.
Demikian berita acara dibuat dengan sebenarnya.
PIMPINAN MUSYAWARAH
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN RKP DESA TAHUN 2021
Mengetahui, ....nama desa, ..... - ..... - 2020
Kepala Desa Pimpinan Musyawarah
…………………… ………………………
Format Daftar Hadir Musyawarah Pembentukan Tim Penyusun RKP Desa
JABATAN/
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UNSUR
1
1 2
2
3
3 4
4
5
5 6
6
7
7 8
8
9
9 10
10
11
11 12
12
13
13 14
14
15
15 16
16
17
17 18
18
19
19 20
20
Format SK Tim Tim Penyusun RKP Desa
KABUPATEN SITUBONDO
KEPUTUSAN KEPALA DESA ............
Nomor : 188/.... /kode desa/20...
TENTANG
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Tim Penyusun Rencana Kerja Pemerintah Desa (RKP Desa) Tahun
2021, dengan Susunan Keanggotaan sebagaimana tersebut dalam
Lampiran Keputusan ini.
KEDUA Menugaskan kepada Tim Penyusun RKP Desa sebagaimana dimaksud
pada Diktum KESATU untuk:
1. pencermatan perkiraan pendapatan Desa;
2. pencermatan ulang dokumen RPJM Desa;
3. penyusunan rancangan RKP Desa;
4. penyusunan rancangan Daftar Usulan RKP Desa; dan
5. penyusunan desain dan rencana anggaran biaya (RAB) kegiatan.
Ditetapkan di : Desa...............................
Pada tanggal : ..................................
KEPALA DESA .....................,
.............................................
LAMPIRAN Keputusan Kepala Desa.............
Nomor : ................................
Tanggal : ................................
.............................................
Format Pagu Indikatif Desa
DESA : …………………………...…………………………………………………………………
KECAMATAN : …………………………...…………………………………………………………………
KABUPATEN : …………………………...…………………………………………………………………
PROVINSI : …………………………...…………………………………………………………………
2.1.1
2.2 Pembangunan dan
Pemeliharaan Sara
Pendidikan dan
Kebudayaan
2.1.1
3 Bidang Pembinaan
Kemasyarakatan
3.1 Pembinaan Kesenian dan
Sosial Budaya
3.1.1
3.2 Pembinaan Lembaga
Kemasyarakatan
3.2.1
4 Bidang Pemberdayaan
Masyarakat
4.1 Bidang Pemberdayaan
Masyarakat
4.1.1
4.2 Peningkatan Kapasitas
Masyarakat
4.2.1
JUMLAH BELANJA
.............................. ..............................
Format Daftar Rencana Program dan Kegiatan Pembangunan yang Masuk ke Desa
DESA : …………………………...…………………
KECAMATAN : …………………………...…………………
KABUPATEN : …………………………...…………………
PROVINSI : …………………………...…………………
4
Dari Penjaringan Aspirasi Masyarakat
oleh DPRD Kabupaten/ Kota
( ……………………………… )
19
Format Rencana Kegiatan Pembangunan Desa
Rencana Lokasi
NO Usulan Rencana Kegiatan berdasarkan Bidang
Kegiatan
Penerima Manfaat
Prakiraan
Satuan Laki- Perem- Masy.
Volume
laki puan Miskin
Format Gambar Desain Kegiatan
GAMBAR RENCANA
KABUPATEN
…………………………………..
KECAMATAN
…………………………………..
DESA
…………………………………..
JENIS PRASARANA
…………………………………..
LOKASI
…………………………………..
JUDUL GAMBAR
…………………………………..
Digambar Oleh
Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)
Lembar…..Dari…..Lembar
Format Rencana Anggaran dan Biaya (RAB)
Kategori Biaya
I-a : Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I-b : Pembelian bahan hasil industri
II-a : Pembelian alat tangan
II-b : Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a : Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b : Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan
......................... .........................
Format Daftar Usulan RKP Desa
JUMLAH TOTAL -
............................. .............................
Format Rancangan RKP Desa
Sasaran/
Waktu
No Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan Lokasi Volume Penerima Jumlah Biaya (Rp)
Pelaksanaan
Manfaat
a b c. d e f g h i
a.
b.
c.
Penyelenggaraan
1 d.
Pemerintahan Desa
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 1 -
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
2 Pembangunan Desa
h.
i.
j.
k.
l.
m.
Jumlah Per Bidang 2
a.
b.
c.
Pembinaan
3 d.
Kemasyarakatan
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 3 -
a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat c.
d.
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL -
Mengetahui :
Kepala Desa,
(..........................)
H DESA (RKP-DESA)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………., Tanggal, …, …, ….
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa
(............................)
Format Berita Acara Hasil Penyusunan Rancangan RKP Desa
BERITA ACARA
HASIL PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA
TAHUN ANGGARAN 20......
Berkaitan dengan pelaksanaan penyusunan RKP Desa, di Desa…………… Kecamatan …………… Kabupaten
Situbondo Provinsi Jawa Timur, maka pada :
telah diselesaikan penyusunan rancangan RKP Desa oleh Tim Penyusun RKP Desa sebagaimana daftar
terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa adalah sebagai berikut:
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………………………… …………………………………
Format Berita Acara Musrenbang Desa RKP Desa
BERITA ACARA
MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
(MUSRENBANG DESA)
PENYUSUNAN RKP DESA TAHUN 2021
Berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan pembahasan dan penyepakatan Rancangan RKP Desa, di Desa ………
Kecamatan ........ Kabupaten Situbondo Provinsi Jawa Timur dalam rangka Penyusunan RKP Desa, maka pada
hari ini:
telah diadakan kegiatan kegiatan musyawarah perencanaan pembangunan Desa (musrenbang Desa), yang telah
dihadiri oleh wakil-wakil dusun/kelompok (delegasi) dan tokoh masyarakat, serta unsur lain yang terkait Desa
sebagaimana tercantum dalam daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas, serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber dalam membahas
kegiatan musrenbang Desa adalah:
A. Materi
1. Pembahasan Rancangan RKP Desa;
2. Pemeringkatan prioritas kegiatan perbidang; dan
3. Penyepakatan Rancangan RKP Desa.
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah
menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah perencanaan
pembangunan Desa yaitu :
1. …………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
…
3. …………………………………………………………………………………………………
…
…
4. …………………………………………………………………………………………………
…
…
…
5.
…
… dst.........
…
dst
…
Keputusan
… diambil secara musyawarah mufakat/aklamasi dan pemungutan suara/voting.
…
.…
dst
…
…
.D
…
… emikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan
…
sebagaimana
…
… mestinya.
…
…
…
…
…
…
… Mengetahui, ....nama desa, ..... - ..... - 2020
…
…
… Kepala Desa Pimpinan Musyawarah
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
………………………………… …………………………………
NOTULENSI
Agenda Kegiatan : Musrenbang Desa Pembahasan dan Penyepakatan Rancangan RKP Desa Tahun 2021
Hari dan Tanggal : .........
: ..................................... 2020
Jam : :...................... WIB
Notulen :
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
Format Daftar Hadir Musrenbang Desa RKP Desa
DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
(MUSRENBANG DESA)
PENYUSUNAN RKP DESA TAHUN 2021
JABATAN/
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UNSUR
1
1 2
2
3
3 4
4
5
5 6
6
7
7 8
8
9
9 10
10
11
11 12
12
13
13 14
14
15
15 16
16
17
17 18
18
19
19 20
20
JABATAN/
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UNSUR
21
21 22
22
23
23 24
24
25
25 26
26
JABATAN/
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UNSUR
27
27 28
28
29
29 30
30
31
31 32
32
33
33 34
34
35
35 36
36
37
37 38
38
39
39 40
40
41
41 42
42
43
43 44
44
45
45 46
46
47
47 48
48
49
49 50
50
51
51 52
52
53
53 54
JABATAN/
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UNSUR
53 54
54
55
55 56
56
57
57 58
58
59
59 60
60
Format SK Panitia Musrenbang Desa
KABUPATEN SITUBONDO
KEPUTUSAN KEPALA DESA ............
Nomor : 188/.... /kode desa/20...
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA
MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA (MUSRENBANG DESA)
DESA ................. KECAMATAN .....................
KABUPATEN SITUBONDO
23. 23. Peraturan Desa Nomor ….. Tahun 20... tentang Angaran
Pendapatan dan Belanja Desa Tahun anggaran 20.....; dan
24. 24. dst.. Peraturan Desa (Lainnya yang relevan dan berlaku).
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa
(Musrenbang Desa) tahun 2020 dalam rangka penyusunan RKP Desa
Tahun 2021, sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan ini
dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan.
KEDUA Menugaskan kepada Panitia Pelaksana Musyawarah Perencanaan
Pembangunan Desa sebagaimana dimaksud pada DIKTUM KESATU
untuk:
1. Menyusun jadwal kegiatan dan agenda acara Musrenbang Desa;
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa ..................... Tahun Anggaran 2020
KELIMA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Desa...............................
Pada tanggal : ..................................
KEPALA DESA .....................,
.............................................
LAMPIRAN Keputusan Kepala Desa.............
Nomor : ................................
Tanggal : ................................
.............................................
Format Skoring dan Kriteria Usulan Kegiatan
Keberpihakan
kepada
pemberdayaan Kesesuaian dengan
No Lokasi Volume Kesesuaian dengan Pemenuhan Ketersediaan TOTAL RANKING
Bidang/ Kewenangan masyarakat, prioritas
Jenis Kegiatan perencanaan Kebutuhan Dasar Sumber daya lokal
Sub Bidang Desa pengembangan penggunaan Dana
kabupaten/kota Masyarakat Desa
SDM dan Desa*)
pengentasan
kemiskinan
a b c. d e f g h i j k l m
I. BIDANG PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA
1 Sub Bidang Sarana 1 Penyediaan sarana (aset tetap)
dan Prasarana perkantoran/ pemerintahan
Pemerintahan Desa
1). ………. 25 80 90 90 90 90 465 1
2). ………. 30 80 34 56 56 78 334 3
3). ………. 27 23 89 89 89 100 417 2
4). ………. - 4
2 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
3 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
4 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
5 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
6 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
7 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
8 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
9 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
10 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
Catatan: Angka Skoring:
Jenis-jenis kegiatan
1. Jenis-jenis yang yang
kegiatan termasuk dalamdalam
termasuk Sub Bidang Penyelenggaraan
Sub Bidang Penyelenggaraan 1. Sangat Sesuai : 76 - 100
Pemerintahan Desa Desa
Pemerintahan (Penghasilan Tetap,Tetap,
(Penghasilan Tunjangan dan Operasional
Tunjangan Pemerintahan
dan Operasional 2. Sesuai : 51 - 75
Desa)Pemerintahan
tidak perlu didiskusikan.
Desa) tidak perlu didiskusikan. 3. Cukup Sesuai : 26 - 50
4. Kurang Sesuai : 1 - 25
2. *) Khusus Kegiatan yang bersumber dari Dana Desa (DD)
*) Mengacu pada Permendesa, PDTT tentang Pengunaan DD
(..........................) (............................)
Format Skoring dan Kriteria Usulan Kegiatan
Keberpihakan
kepada
pemberdayaan Kesesuaian dengan
No Lokasi Volume Kesesuaian dengan Pemenuhan Ketersediaan TOTAL RANKING
Bidang/ Kewenangan masyarakat, prioritas
Jenis Kegiatan perencanaan Kebutuhan Dasar Sumber daya lokal
Sub Bidang Desa pengembangan penggunaan Dana
kabupaten/kota Masyarakat Desa
SDM dan Desa*)
pengentasan
kemiskinan
a b c. d e f g h i j k l m
II. BIDANG PEMBANGUNAN DESA
1 Pendidikan 1 Penyelenggaraan
PAUD/TK/TPA/TKA/
TPQ/Madrasah Non-Formal
Milik Desa** (Bantuan Honor
Pengajar, Pakaian Seragam,
Operasional, dst)
Keberpihakan
kepada
pemberdayaan Kesesuaian dengan
No Lokasi Volume Kesesuaian dengan Pemenuhan Ketersediaan TOTAL RANKING
Bidang/ Kewenangan masyarakat, prioritas
Jenis Kegiatan perencanaan Kebutuhan Dasar Sumber daya lokal
Sub Bidang Desa pengembangan penggunaan Dana
kabupaten/kota Masyarakat Desa
SDM dan Desa*)
pengentasan
kemiskinan
a b c. d e f g h i j k l m
(..........................) (............................)
Format Skoring dan Kriteria Usulan Kegiatan
Keberpihakan
kepada
Kesesuaian
pemberdayaan
No Lokasi Volume Kegiatan dengan Kewenangan Pemenuhan Ketersediaan TOTAL RANKING
Bidang/ Kewenangan masyarakat,
Jenis Kegiatan Status Berskala Lokal Kebutuhan Dasar Sumber daya lokal
Sub Bidang Desa pengembangan
Perkembangan Desa Masyarakat Desa
SDM dan
Desa
pengentasan
kemiskinan
a b c. d e f g h i j k l m
III. BIDANG PEMBINAAN KEMASYARAKATAN
1 Ketenteraman, 1 Pengadaan/Penyelenggaraan
Ketertiban Umum, Pos Keamanan Desa
dan Pelindungan (pembangunan pos,
Masyarakat pengawasan pelaksanaan
jadwal ronda/patroli dll) **
Keberpihakan
kepada
Kesesuaian
pemberdayaan
No Lokasi Volume Kegiatan dengan Kewenangan Pemenuhan Ketersediaan TOTAL RANKING
Bidang/ Kewenangan masyarakat,
Jenis Kegiatan Status Berskala Lokal Kebutuhan Dasar Sumber daya lokal
Sub Bidang Desa pengembangan
Perkembangan Desa Masyarakat Desa
SDM dan
Desa
pengentasan
kemiskinan
a b c. d e f g h i j k l m
(..........................) (............................)
Format Skoring dan Kriteria Usulan Kegiatan
Keberpihakan
kepada
Kesesuaian
pemberdayaan
No Lokasi Volume Kegiatan dengan Kewenangan Pemenuhan Ketersediaan TOTAL RANKING
Bidang/ Kewenangan masyarakat,
Jenis Kegiatan Status Berskala Lokal Kebutuhan Dasar Sumber daya lokal
Sub Bidang Desa pengembangan
Perkembangan Desa Masyarakat Desa
SDM dan
Desa
pengentasan
kemiskinan
a b c. d e f g h i j k l m
IV. BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
1 Kelautan dan 1 Pelatihan/Bimtek/ Pengenalan
Perikanan Tekonologi Tepat Guna untuk
Perikanan Darat/ Nelayan **
(..........................) (............................)
Format Skoring dan Kriteria Usulan Kegiatan
Keberpihakan
kepada
Kesesuaian
pemberdayaan
No Lokasi Volume Kegiatan dengan Kewenangan Pemenuhan Ketersediaan TOTAL RANKING
Bidang/ Kewenangan masyarakat,
Jenis Kegiatan Status Berskala Lokal Kebutuhan Dasar Sumber daya lokal
Sub Bidang Desa pengembangan
Perkembangan Desa Masyarakat Desa
SDM dan
Desa
pengentasan
kemiskinan
a b c. d e f g h i j k l m
V. BIDANG PENANGGULANGAN BENCANA, KEADAAN MENDESAK DAN DARURAT LAINNYA
1 Penanggulangan 1 Penanggulangan Bencana
Bencana
1). ………. 25 80 90 90 90 90 465 1
2). ………. 30 80 34 56 56 78 334 3
3). ………. 27 23 89 89 89 100 417 2
4). ………. - 4
2 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
2 Keadaan Darurat 1 Keadaan Darurat - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
2 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
3 Keadaan Mendesak 1 Keadaan Mendesak - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
2 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
3 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
4 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
5 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
6 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
Catatan: Angka Skoring:
*) Khusus Kegiatan yang bersumber dari Dana Desa (DD) 1. Sangat Sesuai : 76 - 100
*) Mengacu pada Permendesa, PDTT tentang Pengunaan DD 2. Sesuai : 51 - 75
3. Cukup Sesuai : 26 - 50
4. Kurang Sesuai : 1 - 25
(..........................) (............................)
Format Berita Acara Musyawarah Desa Penyepakatan RKP Desa
BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
PEMBAHASAN DAN PENYEPAKATAN RKP DESA TAHUN 2021
Berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan musyawarah Desa, di Desa ……… Kecamatan ........ Kabupaten
Situbondo Provinsi Jawa Timur dalam rangka Pembahasan dan Penyepakatan RKP Desa Tahun 2021, maka
pada hari ini:
telah diadakan kegiatan kegiatan musyawarah Desa tentang Pembahasan dan Penyepakatan RKP Desa Tahun
2021, yang telah dihadiri oleh wakil-wakil kelompok, dusun dan tokoh masyarakat, serta unsur lain yang terkait
Desa sebagaimana tercantum dalam daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas, serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber dalam membahas
kegiatan musyawarah Desa tentang Pembahasan dan Penyepakatan RKP Desa Tahun 2021 adalah:
A. Materi
1. Pelaporan hasil rancangan RKP Desa Tahun 2021; dan
2. Pembahasan dan penetapan RKP Desa Tahun 2021
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah Desa
menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa tentang
perencanaan Desa yaitu:
1. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2.
…
3. …………………………………………………………………………………………………
…
…
4. …………………………………………………………………………………………………
…
…
…
5.
…
… dst.........
…
dst
…
…
Keputusan diambil secara musyawarah mufakat/aklamasi dan pemungutan suara/voting.
…
.dst
…
…
…
.D
…
… emikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan
…
sebagaimana
…
… mestinya.
…
…
…
…
…
…
… Mengetahui, ....nama desa, ..... - ..... - 2020
…
…
… Kepala Desa Pimpinan Musyawarah
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
… ………………………………… …………………………………
…
…
…
…
…
…
…
Mengetahui dan Menyetujui,
Wakil Masyarakat Tanda Tangan
1. …………………………………………… 1. …………………
2. …………………………………………… 2. …………………
3. …………………………………………… 3. …………………
4. …………………………………………… 4. …………………
5. …………………………………………… 5. …………………
Format Notulen Musyawarah Desa Pembahasan dan Penyepakatan RKP Desa
NOTULENSI
Agenda Kegiatan : Musyawarah Desa Pembahasan dan Penyepakatan Rancangan RKP Desa Tahun 2021
Hari dan Tanggal : .........
: ..................................... 2020
Jam : :...................... WIB
Notulen :
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
Format Daftar Hadir Musyawarah Desa
DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH DESA
PEMBAHASAN DAN PENYEPAKATAN RKP DESA TAHUN 2021
JABATAN/
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UNSUR
1
1 2
2
3
3 4
4
5
5 6
6
7
7 8
8
9
9 10
10
11
11 12
12
13
13 14
14
15
15 16
16
17
17 18
18
19
19 20
20
21
21 22
JABATAN/
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UNSUR
21 22
22
23
23 24
24
25
25 26
26
27
27 28
28
29
29 30
30
31
31 32
32
33
33 34
34
35
35 36
36
37
37 38
38
39
39 40
40
41
41 42
42
43
43 44
44
45
45 46
46
47
47 48
48
JABATAN/
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UNSUR
49
49 50
50
51
51 52
52
53
53 54
54
55
55 56
56
57
57 58
58
59
59 60
60
61
61 62
62
Format SK Panitia Musdes Pembahasan dan Penyepakatan RKP Desa
KEPUTUSAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …………..
Nomor : ……………………../2020
TENTANG
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Musyawarah Desa (MUSDES) tentang
pembahasan dan penyepakatan RKP Desa .....................
Kecamatan ..................... Kabupaten Situbondo Tahun 2021 dengan
susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa ..................... Tahun Anggaran 2020
Ditetapkan di : Desa...............................
Pada tanggal : ..................................
KETUA BPD .....................,
.............................................
LAMPIRAN Keputusan BPD .....................
Nomor : ................................
Tanggal : ................................
SUSUNAN KEANGGOTAAN
PANITIA MUSYAWARAH DESA (MUSDES)
PEMBAHASAN DAN PENYEPAKATAN RKP DESA TAHUN 2021
DESA ..................... KECAMATAN .....................
KABUPATEN SITUBONDO
.............................................
- 21 -
Format Matrik Rencana Program Kegiatan Tahunan
a b c. d e f g h i j
Penyelenggaraan
1
Pemerintahan Desa
Penyelenggaraan
Belanja Penghasilan
Penyediaan Penghasilan Tetap
Tetap, Tunjangan dan a.
dan Tunjangan Kepala Desa
Operasional
Pemerintahan Desa
Pemeliharaan Gedung/Prasarana
Kantor Desa
b.
(Paket kegiatan) ...
(Paket kegiatan) ...
Dst...
(Sub bidang) ... a.
Dst...
Dukungan Penyelenggaraan
b.
PAUD (APE, Sarana PAUD, dst)
Bidang Pembinaan
3
Kemasyarakatan Desa
- 21 -
DESA : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
a b c. d e f g h i j
Sub Bidang
Pengadaan/Penyelenggaraan Pos
Ketenteraman,
Keamanan Desa (pembangunan
Ketertiban Umum, dan a.
pos, pengawasan pelaksanaan
Pelindungan
jadwal ronda/patroli dll) **
Masyarakat
(Paket kegiatan) ...
(Paket kegiatan) ...
Dst...
Pembangunan/Rehabilitasi/
Peningkatan Sarana dan
b.
Prasarana Kebudayaan/Rumah
Adat/Keagamaan Milik Desa **
Bidang Pemberdayaan
4
Masyarakat Desa
Bidang Penanggulangan
Bencana, Keadaan
5
Darurat Dan Mendesak
Desa
Sub Bidang
Penanggulangan a. Penanggulangan Bencana
Bencana
(Paket kegiatan) ...
(Paket kegiatan) ...
Dst...
Sub Bidang Keadaan
a. Keadaan Darurat
Darurat
(Paket kegiatan) ...
(Paket kegiatan) ...
Dst...
Sub Bidang Keadaan
a. Keadaan Mendesak
Mendesak
(Paket kegiatan) ...
(Paket kegiatan) ...
Dst...
Jumlah Per Bidang 5
JUMLAH TOTAL -
Mengetahui :
Kepala Desa,
- 21 -
DESA : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
a b c. d e f g h i j
(..........................)
- 21 -
HUNAN
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Pola Pelaksanaan
Rencana Pelaksana
Kerjasama Pihak Kegiatan
Swakelola Kerjasama Antar Desa
Ketiga
k l m n
v
- 21 -
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Pola Pelaksanaan
Rencana Pelaksana
Kerjasama Pihak Kegiatan
Swakelola Kerjasama Antar Desa
Ketiga
k l m n
………………., Tanggal, …, …, ….
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa
- 21 -
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Pola Pelaksanaan
Rencana Pelaksana
Kerjasama Pihak Kegiatan
Swakelola Kerjasama Antar Desa
Ketiga
k l m n
(............................)