ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PENGKAJIAN LANSIA

Dosen pengampuh

Ns. Fransisca B. B., S.Pd., M.Kep.,Sp.Kep.Kom

Oleh:
RAHMANITA M.S.O TERMAS
NIM:20180811024028

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS CENDERAWASIH
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
A. PENGKAJIAN

1. Identitas klien
a. Nama : Ny. L
b. Umur : 80 Tahun
c. Alamat : Jl.Pompa Air Muli, Merauke
d. Pendidikan : SMP
e. Jenis kelamin : Perempuan
f. Suku : Kei
g. Agama : Protestan
h. Status perkawinan : Janda
i. Tanggal pengkajian : kamis,23 Desember 2021

2. Status kesehatan saat ini

a. Klien mengatakan memiliki penyakit hipertensi atau tekanan darah tinggi.
b. Saat ini Ny. L masih mengkonsumsi obat antihipertensi secara rutin.
c. Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari jika ingin BAK sampai 3 kali.
d. Klien mengatakan tidak pernah tidur siang, karena tidak bisa tidur pada saat siang hari.
e. Klien mengatakan kakinya terkadang gemetar saat berjalan.
f. Klien mengatakan senang berada di panti, nyaman dan berbaur dengan lansia yang lain,
bisa mengikuti kegiatan yang ada di panti.
g. Klien mengatakan sering pusing, masuk angin dan merasa sakit pada bagian
tengkuknya.
h. Klien mengatakan rasa nyeri yang dirasakan terkadang mengganggu aktivitasnya.

i. Klien mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu banyak melakukan aktivitas (P)
j. Nyeri terasa seperti mencengkram (Q)
k. Klien mengatakan nyeri di tengkuk (R)
l. Klien mengatakan skala nyeri 5 (S)
m. Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)
 n. Wajah klien tampak meringis saat menahan nyeri.

3. Riwayat kesehatan dahulu

a. Penyakit : Masa kanak-kanak Ny. L tidak pernah dirawat di rumah sakit dan jika sakit
panas hanya di rawat jalan, dan pada masa tua pasien mengalami tekanan darah tinggi
sejak usia 55 tahun
b. Alergi : Ny. L mengatakan alergi dengan udang, jika makan udang seluruh badannya
gatal-gatal seperti biduran.
c. Kebiasaan : Ny. L tidak merokok, tidak minum kopi, dan tidak minum alcohol.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Ny. L mengatakan bahwa ada anggota keluarganya yang mempunyai sakit hipertensi
atau darah tinggi

5. Tinjauan sistem
a. Keadaan umum : Composmentis (E4V5M6).
b. Integumen : Kulit terlihat keriput warna kulit sawo matang.
c. Kepala : Bentuk bulat, distribusi rambut merata, warna hitam
keputihan.
d. Mata : Simetris, sklera berwarna putih, konjungtiva tidak
Anemis.
e. Telinga : Simetris,Tampak bersih, pendengaran baik, tidak ada
benjolan, tidak cairan yang keluar.
f. Mulut & tenggorokan : Mulut bersih, gigi sudah banyak yang tanggal tersisa
tinggal 4 buah, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
g. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis.
h. Dada : Simetris, tidak ada pembengkakan.
i. Sistem pernafasan : Pernafasan normal, tidak ada masalah
j. Sistem kardiovaskuler : TD 150/80 mmHg
k. Sistem gastrointestinal : Tidak ada masalah, terdengar suara bising usus, makan
3x sehari hanya bisa menghabiskan 1 porsi, BAB 1x
 sehari.
l. Sistem perkemihan : BAK lancar 6x sehari, tidak ada inkontinensia urin.

6. Pengkajian Psikososial dan spritual

a. Psikososial
Kemampuan bersosialisasi saat ini baik
b. Masalah emosional
Klien mengatakan mengalami susah tidur, gelisah, tetapi tidak banyak pikiran.
c. Spiritual
Klien beragama protestan dan masih beribadah di geereja

7. Pengkajian Fungsional Klien

a. KATZ Indeks
Klien termasuk dalam kategori A karena semuanya masih bisa dilakukan secara mandiri
tanpa pengawasan , pengarahan atau bantuan dari orang lain di antaranya yaitu makan,
kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi,
pasien tidak menggunakan alat bantu berjalan.

b. Modifikasi dari bartel indeks

Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 10 Frekuensi: 3x sehari
Jumlah: secukupnya
Jenis, nasi, sayur, lauk
2 Minum 10 Frekuensi: 6-8 kali
sehari
Jumlah: secangkir
kecil
Jenis: air putih, dan
susu
3 Berpindah dari satu tempat 15 Mandiri
ketempat lain
4 Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi: 3x
menyisir rambut, gosok gigi).
 5 Keluar masuk toilet 5 Frekuensi: 2-3 kali
( mencuci pakaian, menyeka
tubuh, meyiram)
6 Mandi 15 2x sehari pada pagi
hari dan sore hari
8 Naik turun tangga 10 Baik tapi harus pelan-
pelan
9 Mengenakan pakaian 10 Mandiri dan rapi
10 Kontrol Bowel (BAB) 10 Frekuensi: 1x sehari
Konsistensi: padat
11 Kontrol Bladder (BAK) 10 Frekuensi: 6x sehari
Warna: kuning
13 Rekreasi/ pemanfaatan waktu 10 Jenis: rekreasi keluar
luang 1 tahun sekali dari
bpstw/hanya duduk
saja kadang
mengobrol dengan
teman.
8. Pengkajian Status Mental Gerontik
a. Short Portable Status Mental Questioner (SPSMQ)
Benar Salah
No Pertanyaan
√ 01 Tanggal berapa hari ini?
√ 02 Hari apa sekarang?
√ 03 Apa nama tempat ini?
√ 04 Dimana alamat anda?
√ 05 Berapa umur anda?
√ 06 Kapan anda lahir?
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 09 Siapa nama ibu anda?
Jumlah Jumlah 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun

Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu salah 1 sehingga disimpulkan Ny. L
memiliki fungsi intelektual utuh.
9. Pengkajian Depresi Geriatrik
PERTANYAAN JAWABAN SKOR
YA/ TIDAK
Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? Ya 0
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan atau minat Ya 1
atau kesenangan anda?
Apakah anda merasa bahwa hidup ini kosong belaka? Tidak 0
Apakah anda merasa sering bosan? Tidak 0
Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya 0
Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada Tidak 0
anda?
Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar hidup anda? Ya 0
Apakah anda merasa sering tidak berdaya? Tidak 0
Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi Ya 1
keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan Tidak 0
daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini Ya 0
menyenangkan?
Apakah anda merasa berharga? Ya 1
Apakah anda merasa penuh semangat? Ya 0
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Tidak 0
Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaanya daripada Tidak 0
anda?
Jumlah 3

B. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem

1 Ds: Ansietas Insomnia

1. Klien mengatakan memiliki penyakit
hipertensi atau tekanan darah tinggi.
2. Saat ini Ny.L masih mengkonsumsi obat
antihipertensi secara rutin.
3. Klien mengatakan sering terbangun pada
malam hari jika ingin BAK sampai 3 kali.
4. Klien mengatakan tidak pernah tidur siang,
karena tidak bisa tidur pada saat siang hari.
5. Klien mengatakan mengalami susah tidur,
gelisah, tetapi tidak banyak pikiran.
 Do :

1. Klien tampak tidak tidur di waktu siang hari.

2. TD 150/80 mmHg

Ds : Proses Nyeri kronis

1. Klien mengatakan sering pusing, masuk angin penyakit

dan merasa sakit pada bagian tengkuknya.
2. Klien mengatakan rasa nyeri yang dirasakan
terkadang mengganggu aktivitasnya.
3. Klien mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu
banyak melakukan aktivitas (P)
4. Nyeri terasa seperti mencengkram (Q)
5. Klien mengatakan nyeri di tengkuk (R)
6. Klien mengatakan skala nyeri 5 (S)
7. Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)

Do :

1. Wajah klien tampak meringis saat menahan

nyeri.

2 Ds: Resiko jatuh

1. Klien mengatakan kakinya terkadang gemetar
saat berjalan.

Do:
1. Klien tampak gemetar saat memegang gelas
berisi susu yang mau dipindahkan ke kamar.
2. Hasil postural hypotensi lebih dari 20 mmHg
pada tekanan diastolik.
3. Hasil reach test <6 inchi
4. Pada saat diminta berdiri dan mengangkat
satu kaki klien hanya melakukan sebentar dan
kembali duduk.
5. Hasil TUG Test 24 detik.
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronis berhubungan dengan proses penyakit

2. Insomnia berhubungan dengan ansietas
3. Risiko jatuh berhubungan dengan kesulitan gaya berjalan
Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawat Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

an

Nyeri kronis Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri

D.0078 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Observasi:
jam diharapkan tingkat nyeri menurun  Identifikasi lokasi,
Pengertian : Kriteria Hasil: karakteristik, durasi,
Pengalaman Memburu Cukup Sedang Cukup Memb frekuensi, kualitas,
sensorik atau aik intensitas nyeri
emosional yang k Membur Membai
berkaitan  Identifikasi skala nyeri
dengan uk k
kerusakan  Identifikasi respons nyeri
jaringan aktual 1 Frekuensi nadi non verbal
atau fungsional,   1 2 3 4 5  Identifikasi faktor yang
dengan onset 2 Pola nafas memperberat dan
mendadak atau   1 2 3 4 5
lambat dan memperingan nyeri
Meningka Cukup Sedan Cukup Menur
berintensitas  Identifikasi pengetahuan
ringan hingga
t Meningk g Menuru un dan keyakinan tentang
berat dan
konstan, yang nyeri
at n
berlangsung  Identifikasi pengaruh
lebih dari 3
3 Keluhan nyeri nyeri pada kualitas hidup
bulan.
  1 2 3 4 5
 Monitor efek samping
4 Meringis
penggunaan analgetik
  1 2 3 4 5
5 Gelisah Terapeutik:
 Berikan teknik
1 2 3 4 5 nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
6 Kesulitan tidur
  Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
1 2 3 4 5 nyeri

 Fasilitasi istirahat dan

tidur

 Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri

Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri

 Jelaskan strategi
meredakan nyeri

 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Ansietas Tingkat Ansietas Reduksi Ansietas

D.0080 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan Observasi:
keperawatan 3x24 jam diharapkan tingkat  Identifikasi saat tingkat ansietas
ansietas menurun berubah
Pengertian : Kriteria Hasil:  Identifikasi kemampuan
Kondisi emosi Memb Cukup Seda Cuku Menu mengambil keputusan
dan pengalaman run  Monitor tanda-tanda ansietas
subjektif uruk Memb ng p Terapeutik:
individu uruk Menu 
Ciptakan suasana teraupetik
terhadap objek untuk menumbuhkan
yang tidak jelas run kepercayaan
dan spesifik  Temani pasien untuk
akibat antisipasi 1 Konsentrasi mengurangi kecemasan, jika
bahaya yang   1 2 3 4 5 memungkinkan
2 Pola tidur  Pahami situasi yang membuat
memungkinkan
  1 2 3 4 5 ansietas
individu
 Dengarkan dengan penuh
melakukan Menin Cukup Seda Cuku Menur
perhatian
tindakan untuk  Gunakan pendekatan yang
menghadapi gkat Menin ng p un
tenang dan meyakinkan
ancaman  Motivasi mengidentifikasi
gkat Menu
situasi yang memicu
kecemasan
run
Edukasi
 Jelaskan prosedur, termasuk
3 Perilaku gelisah
sensasi yang mungkin
  1 2 3 4 5 dialami
4 Verbalisasi kebingungan  Informasikan secara faktual
  1 2 3 4 5 mengenai diagnosis,
5 Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang pengobatan, dan prognosis
 Anjurkan keluarga untuk
dihadapi tetap bersama pasien
 Latih kegiatan pengalihan
1 2 3 4 5 untuk mengurangi
ketegangan
6 Perilaku tegang  Latih teknik relaksasi

1 2 3 4 5

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Jatuh termoregulasi Pencegahan Cidera

D.0143 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 8
jam, keparahan dan cedera yang diamati atau dilaporkan Observasi:
menurun.
Pengertian : Kriteria Hasil:  Identifikasi obat yang berpotensi
menyebabkan cidera
Risiko Meningk Cukup Sedang Cukup Menu
mengalami run  Identifikasi kesesuaian alas kaki
kerusakan fisik at Mening Menurun atau stoking elastis pada
dan gangguan kat ekstremitas bawah
kesehatan
akibat terjatuh Terapeutik:

1 Kejadian Cedera  Sediakan pencahayaan yang

  1 2 3 4 5 memadai
2 Luka/Lecet
 Sosialisasikan pasien dan
  1 2 3 4 5 keluarga dengan lingkungan
3 pendarahan rawat inap
  1 2 3 4 5
4 fraktur  Sediakan alas kaki antislip
  1 2 3 4 5
 Sediakan urinal atau urinal untk
eliminasi di dekat tempat tidur,
Jika perlu

 Pastikan barang-barang pribadi

mudah dijangkau

 Tingkatkan frekuensi observasi

dan pengawasan pasien, sesuai
kebutuhan

Edukasi

 Jelaskan alasan intervensi

pencegahan jatuh ke pasien dan
keluarga

 Anjurkan berganti posisi secara

perlahan dan duduk beberapa
menit sebelum berdiri

Manajemen Keselamatan Lingkungan

Observasi:

 Identifikasi kebutuhan
keselamatan

 Monitor perubahan status

keselamatan lingkungan

Terapeutik:

 Hilangkan bahaya keselamatan,

Jika memungkinkan

 Modifikasi lingkungan untuk

meminimalkan risiko

 Sediakan alat bantu kemanan

linkungan (mis. Pegangan
tangan)

 Gunakan perangkat pelindung

 (mis. Rel samping, pintu terkunci,
pagar)

Edukasi

 Ajarkan individu, keluarga dan

kelompok risiko tinggi bahaya
lingkungan