PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS PENDIDIKAN
PPT DAHLIA
NPSN 69764362, SEMEMI, Kecamatan Benowo
Kota Surabaya - Jawa Timur. Telp 085105040876, Fax -, Email Sememidahlia@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA POKOK PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : CHUKMA AINAMA KUNTUM

Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : PPT DAHLIA

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan dan
dikirimkan melalui aplikasi Dapodik.
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kota Surabaya, 12-02-2022

Kepala Sekolah
PPT DAHLIA

( CHUKMA AINAMA KUNTUM )

NIP : -

halaman 1 dari 12
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS PENDIDIKAN
PPT DAHLIA
NPSN 69764362, SEMEMI, Kecamatan Benowo
Kota Surabaya - Jawa Timur. Telp 085105040876, Fax -, Email Sememidahlia@gmail.com

LAMPIRAN 1
DATA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Sekolah : PPT DAHLIA

NPSN : 69764362
Bentuk Pendidikan : SPS
Status Sekolah : Swasta
Status Kepemilikan : Yayasan
SK Izin Operasional : 421.1/5958/436.7.1/2019
Tanggal SK : 2019-05-21
Alamat : SEMEMI
Desa/Kelurahan : Sememi
Kecamatan : Benowo
Kabupaten/Kota : Kota Surabaya
Propinsi : Jawa Timur
RT : 1
RW : 4
Nama Dusun : SEMEMI
Kode Pos : 60198
Lintang : -7.239064000000
Bujur : 112.636943000000
Layanan Keb. Khusus : Tidak ada
SK Pendirian Sekolah : 421.1/4193/436.6.4/2011
Tanggal SK : 2011-03-07
Rekening BOS : 0661006072
Nama Bank : BANK JATIM
Nama KCP/Unit : CAPEM RUNGKUT
Atas Nama : 69764362 PPT DAHLIA
MBS : Tidak
Nomor Telepon : 085105040876
Nomor Fax : -
Email : Sememidahlia@gmail.com
Website : http://

halaman 2 dari 12
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS PENDIDIKAN
PPT DAHLIA
NPSN 69764362, SEMEMI, Kecamatan Benowo
Kota Surabaya - Jawa Timur. Telp 085105040876, Fax -, Email Sememidahlia@gmail.com

LAMPIRAN 2
SARANA DAN PRASARANA

No Jenis Prasarana Nama Bangunan Nama Ruang Lantai Panjang Lebar Waktu Update
1 Ruang Teori/Kelas Bangunan PPT DAHLIA KELOMPOK B 1 3 4 2020-08-28
12:34:04
2 Ruang Guru BALAI RW 4 SMEMI RUANG GURU DAN 1 2 2 2020-08-28
KEPSEK 12:34:04
3 Kamar Mandi/WC Siswa Bangunan PPT DAHLIA KAMAR MANDI SISWA 1 2 2 2020-08-28
Laki-laki LAKI LAKI 12:34:04
4 Kamar Mandi/WC Siswa BALAI RW 4 SMEMI KAMAR MANDI SISWA 1 2 2 2020-08-28
Laki-laki 12:34:04
5 Kamar Mandi/WC Siswa Bangunan PPT DAHLIA KAMAR MANDI 1 3 2 2020-08-28
Perempuan PEREMPUAN 12:34:04
6 Kamar Mandi/WC Siswa Bangunan PPT DAHLIA KELOMPOK 1 2 1 2018-03-28
Laki-laki 21:56:34
7 Lainnya Bangunan PPT DAHLIA LUAS TANAH 1 7 13 2020-01-31
08:44:37
8 Ruang Teori/Kelas Bangunan PPT DAHLIA KELOMPOK A1 1 3 4 2020-08-28
12:34:04
9 Ruang Teori/Kelas Bangunan PPT DAHLIA KELOMPOK A2 1 3 4 2020-08-28
12:34:04
10 Gudang Bangunan PPT DAHLIA GUDANG APE 1 2 2 2020-08-28
12:34:04

halaman 3 dari 12
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS PENDIDIKAN
PPT DAHLIA
NPSN 69764362, SEMEMI, Kecamatan Benowo
Kota Surabaya - Jawa Timur. Telp 085105040876, Fax -, Email Sememidahlia@gmail.com

No Jenis Prasarana Nama Bangunan Nama Ruang Lantai Panjang Lebar Waktu Update
11 Ruang Kepala Sekolah Bangunan PPT DAHLIA RUANG KEPALA 1 3 2 2020-08-28
SEKOLAH 12:34:04
12 Gudang BALAI RW 4 SMEMI GUDANG 1 2 2 2020-08-28
12:34:04
13 Ruang Guru Bangunan PPT DAHLIA KELOMPOK 1 3 2 2020-08-28
12:34:04
14 Kamar Mandi/ WC Guru Bangunan PPT DAHLIA KELOMPOK 1 2 1 2020-08-28
Perempuan 12:34:04
15 Kamar Mandi/WC Siswa BALAI RW 4 SMEMI KAMAR MANDI GURU 1 2 2 2020-08-28
Perempuan 12:34:04

halaman 4 dari 12
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS PENDIDIKAN
PPT DAHLIA
NPSN 69764362, SEMEMI, Kecamatan Benowo
Kota Surabaya - Jawa Timur. Telp 085105040876, Fax -, Email Sememidahlia@gmail.com

LAMPIRAN 3
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No Nama L/P NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Sekolah Waktu
Induk Update
1 KRISTIN P 357819550 Guru Kelas Guru Honor 1971-01-15 Ya 2022-02-03
ZULIAWATI 1710001 Sekolah 17:29:42
2 SITI P 352807700 Guru Kelas Guru Honor 1992-03-30 Ya 2021-02-17
ROMLAH 3920002 Sekolah 21:30:34
3 UMI HANIK P 357819641 Guru Kelas Guru Honor 1973-10-24 Ya 2022-02-03
0730002 Sekolah 17:29:42
4 CHUSNUL P 357819571 Guru Kelas Guru Honor 1979-09-17 Ya 2022-02-03
CHOTIMAH 0790001 Sekolah 17:29:42
5 CHOSIYAT P 357819461 Guru Kelas Guru Honor 1971-10-06 Ya 2021-05-17
UN 0710001 Sekolah 15:41:12
6 CHUKMA P 357819571 Kepala Guru Honor 1973-12-17 Ya 2022-02-03
AINAMA 2730002 Sekolah Sekolah 17:29:42
KUNTUM
7 NUR P 357819631 Guru Kelas Guru Honor 1969-10-19 Ya 2020-11-02
AZIZAH 1690002 Sekolah 17:46:33

halaman 5 dari 12
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS PENDIDIKAN
PPT DAHLIA
NPSN 69764362, SEMEMI, Kecamatan Benowo
Kota Surabaya - Jawa Timur. Telp 085105040876, Fax -, Email Sememidahlia@gmail.com

LAMPIRAN 4
ROMBONGAN BELAJAR

No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Waktu

Update
1 A1 SPS KELOMPOK A1 UMI HANIK Kurikulum 2013 2022-01-19
16:20:07
2 B SPS KELOMPOK B KRISTIN ZULIAWATI Kurikulum 2013 2022-01-19
16:20:07

halaman 6 dari 12
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS PENDIDIKAN
PPT DAHLIA
NPSN 69764362, SEMEMI, Kecamatan Benowo
Kota Surabaya - Jawa Timur. Telp 085105040876, Fax -, Email Sememidahlia@gmail.com

LAMPIRAN 5
PESERTA DIDIK

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
1 'ARIJ MUNTAHA L 2017-04-04 NADHIFAH 357819040 017755701 SPS B 2021-04-13
4170001 3 12:31:24
2 ABHINAV ZAFEER L 2018-06-29 ANIYA. 357819290 317589701 SPS A1 2021-09-12
FAIZAN 6180001 0 17:42:25
3 ABIZAR GHIFARI L 2019-03-14 ROSIANA 357819140 319312256 SPS A1 2021-09-28
ALFARIS PUTRI 3190002 3 17:42:49
HEMI S.PD.
4 ACHMAD HIFDIL L 2019-05-16 DENANDHI 357819160 319665750 SPS A1 2021-09-28
ISLAM A ARVINA 5190002 8 17:42:49
KARYANTIN
I.
5 AFIZA GHANIYA P 2017-07-22 KUSNIAH 357804620 017149876 SPS B 2021-04-13
7170003 9 12:31:24
6 AHMAD AMALUL L 2018-01-11 LAILI 357819110 318347652 SPS B 2021-09-11
MARZUKI HIDAYATI 1180001 4 17:42:46
S.SOS.
7 AHMAD AZRIL L 2018-06-16 LILIEK 357819160 318167303 SPS A1 2021-09-11
ALFARID FARIDAH. 6180002 8 17:42:46
8 ALESSANDRA P 2017-10-15 SRI UNTARI 357819551 017993675 SPS B 2021-04-13
NATHANIEL PAKASI 0170002 6 12:31:24

halaman 7 dari 12
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS PENDIDIKAN
PPT DAHLIA
NPSN 69764362, SEMEMI, Kecamatan Benowo
Kota Surabaya - Jawa Timur. Telp 085105040876, Fax -, Email Sememidahlia@gmail.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
9 ANDI AZKA RAFFASYA L 2018-03-03 SUYATMI. 357819030 318082262 SPS A1 2021-09-11
3180001 9 17:42:46
10 ANGELINA SAFITRI P 2017-05-14 DIA 351705540 317146086 SPS B 2021-09-11
PAWITRI. 5170003 0 17:42:46
11 ARFAN RAFASSYA L 2017-09-18 ISTIANA. 357804180 317360619 SPS A1 2021-09-11
FIRDAUS 9170005 2 17:42:46
12 ARKA HERDIAN L 2018-06-06 LIK 357819060 318888351 SPS A1 2021-09-12
RAMADHAN ASTUTIK 6180001 1 17:42:25
NIKMATUL
KHOLIFAH.
13 ARKHAREGA KENZIRO L 2017-03-23 ANGGRI 357819230 317382065 SPS B 2021-09-11
HARMANTO SULISTYOW 3170001 3 17:42:46
ATI.
14 ARSAKHA VIRENDRA L 2018-09-29 ANANDA 357819290 318870550 SPS B 2021-09-11
SHAFWAN CHODHONA 9180001 8 17:42:46
TUL
CHUKMI.
15 ARSYILA ADZRA P 2017-06-13 SITI 357819530 017405453 SPS B 2021-04-08
RAMADHANI CHANIFAH 6170002 3 08:11:14
16 ATHA HAFIZH L 2017-07-26 IRA 357826260 317044579 SPS B 2021-04-08
RAFFASYA PUSPITASA 7170002 8 08:11:14
PRADITAMA RI
ANGGRAEN
I
halaman 8 dari 12
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS PENDIDIKAN
PPT DAHLIA
NPSN 69764362, SEMEMI, Kecamatan Benowo
Kota Surabaya - Jawa Timur. Telp 085105040876, Fax -, Email Sememidahlia@gmail.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
17 ATHALIA AISYA IVORY P 2017-04-10 ALIA NIAM 357819500 317104864 SPS B 2021-04-08
MAULANA 4170001 8 08:11:14
18 ATHALLAH L 2017-04-10 ALIA NIAM 357819100 317799952 SPS B 2021-04-08
MUHAMMAD AL FATIH 4170001 9 08:11:14
MAULANA
19 ATTABI' BILHADI L 2017-05-01 HIDAYATUL 357819010 317291728 SPS B 2021-09-11
MUHAMMAD HIKMAH. 5170001 5 17:42:46
20 AULIAN FARZAN L 2017-12-22 NORCE 357813221 317384170 SPS A1 2022-02-03
AHMAD 2170001 1 17:29:46
21 AYDIA ZARA IMELDA P 2019-05-11 LUTFI SRI 357819510 319269290 SPS A1 2021-09-28
WARDANI. 5190001 9 17:42:49
22 AZKA RAFASYA NAVI L 2018-03-24 ANNA 357819240 318637003 SPS A1 2021-09-11
WINARTI. 3180001 1 17:42:46
23 AZRINA P 2019-09-22 SITI 357819620 319599420 SPS A1 2021-09-28
ZAHRATUSSALMAH ZULAIKHA. 9190001 8 17:42:49
24 AZZAM KHALIF ADI L 2017-09-13 IKA 352426130 017604443 SPS B 2021-04-08
PUTRA FIRMAN 9170001 2 08:11:14
DAYANTI
25 BILQIS OKTAVIA PUTRI P 2016-10-18 WIWIN 352206581 316667657 SPS B 2021-09-11
YUNITA. 0160002 4 17:42:46
26 CALISTA MAULIDIA P 2017-11-30 NIRA 357819701 317142990 SPS B 2021-09-11
ADISTIA ALFIANTI. 1170001 0 17:42:46
27 DEVINA AL FARANI P 2020-02-09 PUJI 357819490 320413813 SPS A1 2021-09-28
halaman 9 dari 12
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS PENDIDIKAN
PPT DAHLIA
NPSN 69764362, SEMEMI, Kecamatan Benowo
Kota Surabaya - Jawa Timur. Telp 085105040876, Fax -, Email Sememidahlia@gmail.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
KHANZA ASTUTIK. 2200002 5 17:42:49
28 DZAKIRA AYU KUMALA P 2018-06-10 NUR 357819500 318558850 SPS B 2021-09-03
PUSPITA SARI ISLAMIYAH 6180001 5 17:42:30
29 ERIZA AL NAIRA P 2018-05-08 YENITA 357819480 318169168 SPS A1 2021-09-11
MEYDITA PUTRIANA. 5180001 2 17:42:46
30 HAYKAL YAZID AL L 2019-02-25 SITI CHONI 357819250 319817444 SPS B 2021-09-28
ASLAN ANDRIATI.S 2190001 1 17:42:49
T,MT.
31 JABBAR NOTARIO L 2017-06-14 MEGA DWI 357815140 317877257 SPS B 2021-09-11
FAJARAL SYAH RANI 6170003 9 17:42:46
SIAHAAN ,S
E.
32 KAYSHA ALMEERA P 2017-04-20 RIZKI 357819600 317013310 SPS B 2021-04-08
RAHELIA ARIF AMELIA 4170002 5 08:11:14
33 KIRANI PUTRI P 2017-10-07 MIMIK 357819471 317509447 SPS A1 2022-02-03
AYUNINGTYAS SUDIWINAR 0170001 4 17:29:46
TI
34 LATHIFA SYARIFA P 2018-02-12 IDHA YUNI 357827520 318175597 SPS B 2021-09-11
AHMAD ROCHMANI 2180001 6 17:42:46
A.
35 M.SHOLAHUDDIN AL L 2018-02-04 KHUSNUL 357819040 318851856 SPS B 2021-04-08
AYYUBI CHOTIMAH 2180001 0 08:11:14
36 MUCHAMMAD L 2016-12-14 SITI NUR 357819141 016557919 SPS B 2021-04-08
halaman 10 dari 12
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS PENDIDIKAN
PPT DAHLIA
NPSN 69764362, SEMEMI, Kecamatan Benowo
Kota Surabaya - Jawa Timur. Telp 085105040876, Fax -, Email Sememidahlia@gmail.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
IZZUDDIN YUSUF KHARIMAH 2160001 8 08:11:14
THOHIR
37 MUHAMMAD AL L 2018-11-04 SITI 357819041 318557033 SPS A1 2021-09-11
BAIHAQI RAYYAN MAS'ULAH. 1180001 2 17:42:46
MUMTAAZAAZ
38 MUHAMMAD L 2018-07-22 RAHMAH 357819220 318535729 SPS A1 2021-09-11
ASYROFUL KARIM DINITA,SE. 7180002 9 17:42:46
39 MUHAMMAD DHAFIN L 2018-08-13 PUJI 357819130 318330209 SPS A1 2021-09-11
PRADIPTA AL SYAZANI ASTUTIK. 8180001 4 17:42:46
40 MUHAMMAD KANZUN L 2019-07-04 HIDAYATUL 357819040 318543907 SPS A1 2021-09-11
NAJAH HIKAH. 7190001 3 17:42:46
41 MUHAMMAD KHOIRUL L 2018-10-24 ALFIATUS 357819241 318507174 SPS A1 2021-09-12
ADZAM SHOFAH. 0180001 9 17:42:25
42 MUHAMMAD RAFA L 2018-09-09 DIA 357819090 318980595 SPS B 2021-09-12
AZKA PUTRA LUKITAWAT 9180002 4 17:42:25
I.
43 MUHAMMAD ZAFLAN L 2019-05-14 SULVIA 357819140 319174005 SPS A1 2021-09-28
ARSYIVA YULI 5190003 3 17:42:49
VIRDIANTI
44 MUHAMMAD ZAINAL L 2018-03-19 YUYUN 357819190 318617733 SPS B 2021-09-11
ABIDIN MERDEKAW 3180001 3 17:42:46
ATI.
45 NADHIRA KHIRANI P 2019-04-26 YOHANES 357819660 319989222 SPS A1 2021-09-28
halaman 11 dari 12
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS PENDIDIKAN
PPT DAHLIA
NPSN 69764362, SEMEMI, Kecamatan Benowo
Kota Surabaya - Jawa Timur. Telp 085105040876, Fax -, Email Sememidahlia@gmail.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
ZAHRA BETARIANI. 4190001 6 17:42:49
46 NAYRA WAHYU PUTRI P 2018-02-05 RIA 357819450 318420857 SPS B 2021-04-08
ARMAWATI 2180001 4 08:11:14
47 NESTA ARIYANTO L 2018-10-25 ANISA 357819251 318737588 SPS A1 2021-09-11
SUSANTI. 0180002 3 17:42:46
48 OXALINA MAHIRA P 2018-12-31 SITI 357819711 318123453 SPS A1 2021-09-11
ZULFIKAR ROMLAH. 2180001 1 17:42:46
49 RAFKA ASKARA L 2018-10-05 RENY AYU 357819100 318416462 SPS A1 2022-02-03
REDIANSYAH ASHARY, 5180002 6 17:29:46
SH
50 REYHAN ALKANTARA L 2019-09-21 RENY AYU 357819210 319718700 SPS A1 2022-02-03
REDIANSYAH ASHARY,SH 9190001 8 17:29:46
51 SULTAN ABDU HAID AL L 2018-11-12 TITIK 357819121 318056766 SPS A1 2021-09-11
QODRI INDRAWATI 1180002 7 17:42:46
.

halaman 12 dari 12