Format 1

DAFTAR PERIKSA KESIAPAN SATUAN PENDIDIKAN

UNTUK USULAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA SEMESTER 2 TAHUN 2020/2021

Nama Satuan Pendidikan : .......................................................

NPSN : .......................................................
Alamat Satuan Pendidikan : .......................................................
No Unit Periksa Ada Tidak Ada Keterangan
1 Satuan Tugas Penanganan Covid-19 di Satuan Lampirkan
Pendidikan
2 SOP Penanganan Covid-19 di satuan Pendidikan Lampirkan
3 Update data Dapodik sarana prasarana pencegahan Lampirkan
Covid-19 printscreen
4 Tempat cuci tangan pakai sabun dengan air Jumlah :
mengalir tersedia minimal 1 unit setiap kelas
5 Thermogun minimal 2 (dua) unit untuk 200 siswa Jumlah :
atau minimal 2 (dua) unit setiap sekolah
6 Penyediaan masker standar kesehatan minimal 1/3 Jumlah :
dari jumlah siswa (sebagai cadangan)
7 Tersedia handsanitizer di setiap kelas Jumlah :
8 Kebersihan dan kelayakan toilet dilengkapi dengan Jumlah :
sabun
9 Penyemprotan desinfektan secara berkala Lampirkan
jadwal
10 Tanda informasi dan himbauan yang cukup di Jumlah :
lingkungan Satuan Pendidikan untuk menerapkan
protokol kesehatan pencegahan covid-19, antara
lain jaga jarak fisik (physical distancing), dilarang
berkerumun, memakai masker, dan mencuci tangan
dengan sabun dan air mengalir.
11 Tersedia ruang isolasi beserta tanda informasi
12 Penutupan kantin sekolah
13 Larangan pedagang di sekitar sekolah beserta tanda
informasi
14 Akses keluar masuk terpisah beserta tanda
informasi
15 Daftar informasi akses ke pelayanan kesehatan Lampirkan
terdekat
16 Daftar siswa yang tidak memiliki sarana Form 2a
transportasi aman
17 Daftar riwayat penyakit / penyakit penyerta siswa Form 2b
18 Daftar riwayat penyakit/penyakit penyerta pendidik Form 3
dan tenaga kependidikan
19 Daftar pendidik dan tenaga kependidikan dengan Form 4a
riwayat perjalanan jauh atau daerah zona merah
Covid-19
20 Daftar siswa dan orang tua/wali siswa dengan Form 4b
 riwayat perjalanan jauh atau daerah zona merah
Covid-19
21 Rekap surat persetujuan orang tua/wali siswa Form 5
22 Surat Persetujuan Komite Sekolah Form 6
23 Pakta integritas pelaksanaan pembelajaran tatap Form 7
muka Semester 2 tahun pelajaran 2020/2021
24 Naskah kesepakatan bersama antara kepala Satuan Form 8
Pendidikan dengan Komite Sekolah
25 Surat Rekomendasi dari Desa/Kelurahan setempat
26 Daftar hasil test pemeriksaan kesehatan Covid-19
(Rapid Tes, Swab PCR)

Rekomendasi Pengawas terhadap sarpras sekolah *):

1. (.............) Memenuhi syarat
2. (.............) Belum memenuhi syarat, dengan catatan .........................................................
3. (.............) tidak memenuhi syarat

Mengetahui Kendal, .......................................

Pengawas/Penilik Kepala Satuan Pendidikan

................................................ ......................................................

*) rekomendasi kondisi diisi dengan membubuhkan tanda ( √ ) setelah dilakukan pengecekan

kondisi oleh pengawas/penilik, PKBM, LKP, SKB, KB, TPA, SPS oleh penilik, sedangkan
TK, SD, SMP oleh pengawas.
 Format 2 :
Format 2a.

DAFTAR SISWA YANG TIDAK MEMILIKI TRANSPORTASI AMAN

Nama Satuan Pendidikan : .....................................................................
Alamat Satuan Pendidikan : .....................................................................
No Nama Siswa Kelas Alamat Sarana Transportasi yang digunakan
.

Mengetahui, Kendal, ........................................

Pengawas/Penilik *) Kepala Satuan Pendidikan

............................................. ....................................................
*) Untuk PKBM, LKP, SKB, KB, TPA, SPS oleh Penilik, sedangkan TK, SD, SMP oleh
Pengawas

Format 2b
DAFTAR RIWAYAT PENYAKIT/PENYAKIT PENYERTA
SISWA
Nama Satuan Pendidikan : .....................................................................
Alamat Satuan Pendidikan : .....................................................................
No. Nama Siswa Kelas Alamat Jenis Penyakit

Mengetahui, Kendal, ........................................

Pengawas/Penilik *) Kepala Satuan Pendidikan

............................................. ....................................................
 *) Untuk PKBM, LKP, SKB, KB, TPA, SPS oleh Penilik, sedangkan TK, SD, SMP oleh
Pengawas
Format 3

DAFTAR RIWAYAT PENYAKIT/PENYAKIT PENYERTA

GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Nama Satuan Pendidikan : .....................................................................

Alamat Satuan Pendidikan : .....................................................................

No. Nama Siswa NIP Usia Jenis Penyakit

Mengetahui, Kendal, ........................................

Pengawas/Penilik *) Kepala Satuan Pendidikan

............................................. ....................................................

*) Untuk PKBM, LKP, SKB, KB, TPA, SPS oleh Penilik, sedangkan TK, SD, SMP oleh
Pengawas
 Format 4
Format 4a
DAFTAR GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN DENGAN RIWAYAT
PERJALANAN JAUH ATAU DAERAH ZONA MERAH COVID-19

Nama Satuan Pendidikan : .....................................................................

Alamat Satuan Pendidikan : .....................................................................
Tanggal
No. Nama NIP Tujuan Perjalanan
Perjalanan

Mengetahui, Kendal, ........................................

Pengawas/Penilik *) Kepala Satuan Pendidikan

............................................. ....................................................
*) Untuk PKBM, LKP, SKB, KB, TPA, SPS oleh Penilik, sedangkan TK, SD, SMP oleh
Pengawas

Format 4b
DAFTAR SISWA DAN ORANG TUA
DENGAN RIWAYAT PERJALANAN JAUH ATAU DAERAH ZONA MERAH COVID-19
Nama Satuan Pendidikan : .....................................................................
Alamat Satuan Pendidikan : .....................................................................
Kelas atau Orang Tua Tanggal
No. Nama Tujuan Perjalanan
dari Siswa Perjalanan

Mengetahui, Kendal, ........................................

Pengawas/Penilik *) Kepala Satuan Pendidikan

............................................. ....................................................
*) Untuk PKBM, LKP, SKB, KB, TPA, SPS oleh Penilik, sedangkan TK, SD, SMP oleh
Pengawas
Format 5

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : .................................................................................................
Umur : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
Nomor Telpon : .................................................................................................

Orang tua/wali dari siswa :

Nama : ..................................................................................................
Kelas : ..................................................................................................
Satuan Pendidikan : ..................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya :

1. Menyetujui / tidak menyetujui *) anak saya untuk mengikuti kegiatan pembelajaran
tatap muka yang diselenggarakan oleh Satuan Pendidikan.
2. Akan selalu memantau kondisi kesehatan siswa serta mengkomunikasikan dengan
pihak sekolah.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................................................... 2021
Yang membuat pernyataan

....................................................

*) coret salah satu

Format 6

KOP KOMITE SEKOLAH

SURAT PERSETUJUAN KOMITE SEKOLAH

Nomor :

TENTANG
PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
Di .....................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................

Berdasarkan hasil Rapat Komite Sekolah ........................ yang dilaksanakan pada

tanggal........... pukul ................. bertempat di ............................., dengan ini kami
memberikan persetujuan pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka secara bertahap sesuai
aturan yang berlaku.

Demikian persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................, ................................... 2021

KETUA KOMITE
...............................................

Materai 6.000 tanda tangan dan

stempel komite sekolah

.............................................................
Format 7
KOP SATUAN PENDIDIKAN

PAKTA INTEGRITAS
PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
SEMESTER GENAP TAHUN PELAJARAN 2020/2021
(nama satuan pendidikan)

Dalam rangka memberikan pelayanan pendidikan yang optimal kepada siswa, Saya yang
bertanda tangan di bawah ini ;
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
NPSN :
Menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Sanggup melaksanakan secara sungguh-sungguh dan bertanggung jawab atas
pelayanan pembelajaran tatap muka di Satuan Pendidikan Kami;
2. Sanggup menerapkan Protokol Kesehatan Pencegahan Covid-19 dalam kegiatan dan
pelayanan pendidikan;
3. Telah melakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan setempat, yaitu ...................
*)
4. Apabila dalam pelaksanaan pembelajaran tatap muka terjadi hal-hal yang sifatnya
membahayakan kesehatan dan keselamatan warga Satuan Pendidikan, maka saya akan
menghentikan kegiatan pembelajaran tatap muka demi kesehatan warga Satuan
Pendidikan. Selanjutnya saya akan melaporkan kepada Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Kendal.
Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksanakan
dengan penuh tanggung jawab.

................, ................................... 2021

KEPALA ................................................

Materai 6.000 tanda tangan dan

stempel komite sekolah

.............................................................
 NIP.

*) Puskesmas, Balkesmas, RB/BP, Bidan Desa, Polindes, Rumah Sakit.

Format 8
NASKAH KESEPAKATAN BERSAMA
ANTARA
Kepala ........................................................
DENGAN
Komite .......................................................
NOMOR : .................................................
TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DALAM MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN
TATAP MUKA SEMESTER GENAP
TAHUN AJARAN BARU 2020/2021

Pada hari ini ................. tanggal............. bulan ..................... tahun ................ telah dibuat dan
ditandatangani Naskah Kesepakatan Bersama oleh dan antara :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak dan atas nama kepala ............................................ yang berkedudukan
di ................................... Desa ...................... Kecamatan ...................... dan untuk selanjutnya
disebut PIHAK KESATU.
Nama :
Jabatan : Ketua Komite .........................................
Alamat :

Dalam hal ini dan atas nama Komite ................................................. yang berkedudukan
di .................................. Desa ............................. Kecamatan ............................... dan untuk
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini akan menyepakati untuk menerapkan Protokol
Kesehatan Pencegahan Covid-19 di ........................... untuk pelaksanaan pembelajaran tatap
muka semester dua tahun pelajaran 2020/2021.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam Naskah Kesepakatan Bersama ini sebagai berikut :

Pasal 1
SIFAT KERJASAMA
Kerjasama yang dilakukan adalah kerjasama yang bersifat saling menunjang bagi kedua
belah pihak atas dasar musyawarah dan mufakat.

Pasal 2
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN

1. Undang-Undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional

2. Surat Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri
Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri, Nomor 04/KB/2020, Nomor 737 tahun 2020,
Nomor HK.01.08/Menkes/7093/2020, Nomor 420-3987 tahun 2020 tentang Panduan
Penyelenggaraan Pembelajaran pada Tahun Ajaran dan Tahun Akademik 2020/2021 di
Masa Pandemi Covid-19.

Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN

Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan protokol kesehatan dalam
pelaksanaan pembelajaran semester genap sesuai dengan Surat Keputusan Bersama 4
(Empat) Menteri tentang panduan pembelajaran tatap muka semester genap tahun 2020/2021
antara lain:
1. Menetapkan ...................................................... sebagai area wajib memakai masker;
2. Menjaga jarak;
3. Menyediakan alat pengukur suhu tubuh (Thermogun);
4. Memastikan toilet atau kamar mandi dalam keadaan bersih;
5. Menyediakan tempat cuci tangan menggunakan air yang mengalir menggunakan sabun
atau cairan pembersih tangan (hand sanitizer); dan
6. Melakukan penyemprotan menggunakan didinfektan secara berkala.

Pasal 4
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal ditandatangani sampai
dengan waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal
kembali oleh pihak yang berwenang.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :

Kewajiban PIHAK KESATU antara lain :
 1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajaran kepada
PIHAK KEDUA
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah disepakati bersama
Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :
1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang telah
dilaksanakan oleh PIHAK KESATU
2. Memberikan saran konstruktif kepada PIHAK KESATU terkait proses pembelajaran
dalam masa pandemi Corona Virus Desease 2019 (Covid-19).

Pasal 6
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam Naskah Kesepakatan
Bersama ini, akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari Naskah
Kesepakatan Bersama ini.

Pasal 7
PENUTUP

Naskah Kesepakatan Bersama ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai,

digunakan sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai
ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : ........................................
Tanggal : ........................................

Ketua Komite ..................................... Kepala ..........................................

........................................................... ......................................................
NIP. .........................................