Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI TERDAMPAK COVID-19

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

Nama Orang tua / Wali :


NIK :
No KK :
Alamat :
No Hp :
Pekerjaan :
Orang Tua dari:
Nama :
NPM :
Program Studi :

Benar terdampak Covid-19 yang menyebabkan saya tidak dapat melakukan pembayaran
cicilan 1 tanggungan saya pada semester Genap TahunAkademik 2020/2021.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan dengan
semestinya.

Jakarta, Februari 2021


Mengetahui,
Ketua RT, Orang Tua / Wali

Materai Rp.6.000

( ) ( )

Catatan: Wajib stempel asli RT setempat.

Anda mungkin juga menyukai