FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

I. Identitas
A. Nama : Ny. S
B. Umur : 62 tahun
C. Alamat : Jurang Mangu, Tangerang Selatan
D. Pendidikan : SLTA
E. Tgl masuk panti :-
F. Jenis kelamin : Perempuan
G. Suku : Betawi
H. Agama : Islam
I. Status perkawinan : Menikah

II. Status Kesehatan saat ini

Warga Binaan Sosial (WBS) mengeluh sering sakit kepala hilang timbul, badan terasa
lemas dan sering keringat dingin, WBS juga mengalami masalah penglihatan pada
kedua matanya, Sudah sejak lama penglihatannya kabur setelah diponis dokter
mengalami Diabetes 2 tahun yang lalu. WBS juga mengeluh sering sakit pada punggung
kaki. Kulit pada seluruh tubuh tampak kering,terutama di bagian kedua tungkai kaki.
III. Riwayat Kesehatan masa lalu
Wbs memiliki riwayat penyakit Diabetes sejak 2 tahun yan lalu ( Pasien mengkonsumsi
obat Metformin 1x1 tablet diminum tidak teratur pasien juga menggunakan insulin
injeksi tapi tidak teratur karena sering pasien tidak punya uang untuk membelinya), wbs
juuga ada riwayat HT dan asam urat. Wbs mengatakan kesulitan untuk pergi
memeriksakan kesehatannya ke fasiltas kesehatan karena alasan Ekonomi.
IV. Riwayat Kesehatan keluarga
Menurut wbs orangtuanya tidak memiliki riwayat penyakit turunan seperti DM dan
hipertensi. Wbs mengatakan almarhum suaminya meninggal karena penyakit kuning
tahun 2001. Pada tahun yang sama disusul oleh kematian kakak kandung dan ibu wbs.
Wbs tidak dapat mengingat penyebab kematian keluarganya. Wbs tinggal bersama anak
laki-lakinya yang sudah menikah.
 62

_____ : Menikah
: Meninggal
: Warga Binaan Sosial

V. Pengkajian per-sistem
a. Keadaan umum
1) Tingkat kesadaran: Composmentis atau sadar penuh
2) GCS : 15
3) TTV :
 Tekanan darah : 150/80 mmHg
 Nadi : 85 x/menit
 Frekuensi nafas : 18 x/menit

4) BB/TB: Berat badan 75 kg / TB 156 cm

5) Bagaimana postur tulang belakang lansia: Tegap
6) Keluhan: Wbs mengatakan kepala pusing,badan lemas dan nyeri pada punggung
kaki
b. Indeks Massa Tubuh (IMT)
Penghitungan BMI wbs sebagai berikut:
= (75) : (1.56)2
 = (75) : (2.43)
= 30.86
Klasifikasi nilai berdasarakan penghitungan BMI, wbs berada pada klasifikasi
Obesitas (nilai BMI > 30)
c. Head to Toe
1) Kepala:
a) Kebersihan : Bersih
b) Kerontokan rambut : Ya
c) Keluhan : Wbs Mengatakan rambutnya sangat
rontok dan menjadi tipis
2) Mata
a) Konjungtiva : Tidak anemis
b) Sklera : Tidak ikterik
c) Strabismus : Tidak
d) Penglihatan : Kabur pada kedua mata
e) Peradangan : Tidak
f) Katarak : Tidak
g) Penggunaan kacamata : ya
h) Keluhan : Wbs mengatakan kalau
pandngannya kabur pada kedua
mata sehingga bila bergerak harus
perlahan dan harus meraba-raba.
3) Hidung
a) Bentuk hidung : Simetris
b) Peradangan : Tidak
c) Penciuman : Tidak terganggu
d) Keluhan : Tidak
4) Mulut, Tenggorokan
a) Kebersihan : Baik
b) Mukosa : sedikit kering
c) Peradangan : Tidak
 d) Gigi : Tidak karies, tidak ompong
e) Radang gusi : Tidak
f) Kesulitan mengunyah : Tidak
g) Keluhan lain : Wbs Mengatakan mulutnya sering
berasa kering dan pasien sering
merasa haus
5) Telinga
a) Kebersihan : Bersih
b) Peradangan : Tidak
c) Pendengaran : Tidak terganggu
6) Leher
a) Pembesaran kel. Tyroid : Tidak
b) Jugularis Vena Distensi : Tidak
c) Kaku kuduk : Tidak
d) Keluhan : Tidak
7) Dada
a) Bentuk dada : Normal Chest
b) Payudara : Tidak bermasalah
c) Retraksi dinding dada : Tidak ada
d) Suara nafas : Vesikuler
e) Wheezing : Tidak ada
f) Ronchi : Tidak ada
g) Suara jantung tambahan : Tidak ada
h) Keluhan : Tidak ada
8) Abdomen
a) Bentuk : Bulat
b) Nyeri tekan : Tidak ada
c) Kembung : Tidak ada
d) Supel : Ya
e) Bising usus : Ada, Frekuensi: 8x/menit
f) Massa : Tidak ada
 g) Keluhan : Tidak ada

9) Genitalia
a) Kebersihan : Baik
b) Frekuensi BAK : 6x/hari
c) Frekuensi BAB : 2 hari sekali
d) Haemoroid : Tidak
e) Hernia : Tidak
f) Keluhan : Tidak
10) Ekstremitas
a) Kekuatan otot (Skala 1-5)
5555 5555

5555 5555

Keterangan:
0 = Lumpuh
1 = Ada kontraksi
2 = Melawan gravitasi dengan sokongan
3 = Melawan gravitasi tetapi tidak ada tahanan
4 = Melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
5 = Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh

b) Rentang gerak : Terbatas

c) Deformitas : Tidak
d) Tremor : Tidak
e) Edema : Tidak, pitting edema tidak ada
f) Penggunaan alat bantu : Tidak
g) Nyeri persendian : Ya
h) Paralysis : Tidak
i) Capillary Refill Time : < 3 detik
 j) Keluhan : Ya
Wbs Mengatakan Nyeri punggung kaki sudah lebih 1 bulan, nyeri dirasakan
seperti ditusuk hilang timbul, Jika nyeri punggung kakai sedang datang wbs
sampai susah berjalan karena sakit, Skala nyeri 4-6 dengan NRS
11) Integumen
a) Kebersihan : Bersih
b) Warna : Tidak pucat
c) Kelembaban : Kering
d) Lesi/Luka : Tidak
e) Perubahan struktur : Tidak
f) Gangguan pada kulit : Tidak
g) Keluhan : Ya
h) Jika ya, jelaskan :
Wbs mengatakan sudah lama kulitnya kering terutama pada kedua tungkai
kakai sering terasa perih tapi tidak gatal. Tampak leher kehitaman, pada muka
terdapat bintik-bintik hitam tidak perih dan tidak gatal
12) Pemeriksaan penunjang (jika dilakukan)
a) GDS : 328 mg/dl (Pemeriksaan Tgl.
10/07/2020)
b) Asam urat : 6.2 ( Pemeriksaan Tgl. 16/06/2020)
c) Kolesterol : Tidak diperiksa

VI. Pola aktivitas sehari-hari

Wbs mengatakan kegiatan sehari-hari dilaukan sendiri dengan bantuan minimal dari
keluarganya, wbs masih bisa makan sendiri, mandi dan berganti pakaian sendiri
bahkan kadang kadang wbs mencuci pakaiannya sendiri. Wbs masih bisa main dan
bertemu dengan tetangga dekat walaupun jalan dengan meraba-raba.

VII. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

a. Psikososial
 Wbs terlihat mudah bersosialisasi dengan tetangga walaupun penglihatan kurang,
wbs sering dititipi cucu oleh anak laki-lakinya bila anaknya akan bekerja .
b. Identifikasi masalah emosional meliputi pertanyaan:
Pertanyaan tahap satu:
 Apakah klien mengalami sulit tidur: Terkadang, tidak tentu
 Apakah klien sering gelisah: Kadang merasa gelisah dan khawatir
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri: Kadang pasien murung
dan menangis memikirkan anak laki-lakinya yang pekerjaannya tidak
menentu
 Apakah klien sering was-was atau khawatir: Ya

(Lanjut ke pertanyaan tahap dua apabila klien menjawab “Ya” satu atau lebih dari
satu)

Pertanyaan tahap dua:

 Keluhan lebih dari tiga bulan atau lebih dari satu kali dalam sebulan:
Terjadi gangguan tidur ± 2 bulan yang lalu atau sekitar 1 bulan sekali
 Ada banyak masalah atau fikiran: Ya
 Ada masalah dengan keluarga: Ya
 Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter: Tidak
 Cenderung mengurung diri: Tidak

MASALAH EMOSIONAL POSITIF

c. Spiritual
Agama, kegiatan keagamaan, konsep dan keyakinan klien tentang kematian dan
harapan klien terhadap kehidupan spritualnya:
Wbs menceritakan kalau solat 5 waktu tidak pernah terlewat, solat-solat sunat
seperti tahajud dan duha lumayan sering, beliau juga sering berpuasa senin kamis
kalau badannya lagi enak. Wbs mengatakan kalau ada yang antar dan jemput atau
 ada temannya untuk kepengajian, beliau masih mau pergi kepengajian. Wbs
berpikiran bahwa dirinya sudah tua dan sakit-sakitan menurut beliau sebentar lagi
meninggal jadi sudah waktunya lebih mendekatkan diri kepada Allah.

VIII. Pengkajian status fungsional klien

 KATZ Indeks:
Termasuk kategori yang manakah klien:
A. Mandiri dalam hal makan, kontinen dalam BAB/BAK, menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi
B. Mandiri, semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke toilet dan satu fungsi yang lain
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi
yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
H. Lain-lain

Keterangan: Berarti untuk melakukan kegiatan sehari-hari klien memerlukan

bantuan keluarga minimal karena wbs memiliki penglihatan yang kabur.

Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien?

Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 5 10 Frekuensi: 2x
Jumlah: ½ Porsi
Jenis: Makan berat
2 Minum 5 10 Frekuensi: 4-6x
Jumlah: 400 ml
Jenis: Air Putih
3 Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15
tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi: 2x/hari
menyisir rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci 5 10
pakaian, menyeka tubuh dan
menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi 2x/hari
7 Jalan di permukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi: 1x/hari
Konsistensi: Normal
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi: 5-6x/hari
Warna: Kuning keruh
12 Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi: Jarang
Jenis: Jalan santai
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 10 Jenis: membaca
luang Frekuensi: Tidak rutin
Total 120

Keterangan:

a. 130 : Mandiri
b. 65-129 : Ketergantungan sebagian
c. < 65 : Total care

IX. Pengkajian Status Mental Gerontik

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Questionnaire (SPMSQ).
 Instruksi:
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

√ 01 Tanggal berapa hari ini?

√ 02 Hari apa sekarang ini?

√ 03 Apa nama tempat ini?

√ 04 Dimana alamat anda?

√ 05 Berapa umur anda?

√ 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)

√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?

√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

√ 09 Siapa nama ibu anda?

10 Kurangi 3 dari 20 dan pengurangan 3 dari
√
setiap angka baru, semua secara menurun

Score = 0

Interpretasi:
a. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status
Exam):

 Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
 Kalkulasi
 Mengingat kembali
 Bahasa

ASPEK NILAI NILAI

NO KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar:
 Tahun : 2020
 Musim : Kemarau
 Tanggal : 27- Juli -2020
 Hari : Senin
 Bulan : Juli
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada?
 Negara Indonesia
 Propinsi Banten
 Kota Tangerang
SelatanKecamatan Jurang
mangu Timur
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksaan) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek.
Kemudian tanyakan kepada
klien ketiga tadi. (Untuk
disebutkan)
 Kursi
 Meja
 Kertas
3 Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat.
  93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untukmengulangi
ketiga pada no. (registrasi) tadi.
Bila benar, 1 point untuk
masing-masing obyek
 Kursi
 Meja
 Kertas
5 Bahasa 9 9 Tunjukan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien
 (misal jam tangan)
 (misal pensil)
 (misal jendela)

Minta klien untuk mengulang

kata berikut: “Tak ada jika, dan
tetapi”.
Bila benar nilai satu point
 Pernyataan benar 2 buah: tak
ada, tetapi

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari
3 langkah: Ambil kertas di
tangan anda, lipat dua dan taruh
di lantai.
  Ambil kertas di tangan kanan
 Lipat dua
 Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (Bila aktivitas sesuai
dengan perintah nilai 1 point)
 Tutup mata anda.
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar

Total 29

Interpretasi hasil:

24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif

08 – 23 : Gangguan kognitif sedang

0–7 : Gangguan kognitif berat

Morse Fall Scale

No Pengkajian Skala Nilai Ket

1 Riwayat jatuh apakah lansia pernah Tidak 0 0
jatuh dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
2 Diagnosa sekunder: Apakah lansia Tidak 0 25 1. Hipertensi
 memiliki lebih dari satu penyakit? Ya 25 2. Asam
Urat
3 Alat Bantu Jalan: 0 30
 Bedrest/dibantu perawat
 Kruk/Tongkat/Walker 15
 Berpegangan pada benda- 30
benda di sekitar (kursi,
lemari, meja)
4 Terapi Intravena: apakah saat ini Tidak 0 0
lansia terpasang infus? Ya 20
5 Gaya berjalan/cara berpindah: 0 10 Berjalan bungkuk
 Normal/Bedrest/Immobile
(tidak dapat bergerak sendiri)
 Lemah (tidak bertenaga) 10
 Gangguan/tidak normal 20
(Pincang/diseret)
6 Status mental 0 0
 Lansia menyadari kondisi
dirinya
 Lansia mengalami 15
keterbatasan daya ingat
Total Nilai 65
Keterangan:

Tingkat Resiko Nilai MFS Tindakan

Tidak Resiko 0 – 24 Perawatan dasar
Resiko Rendah 25 – 30 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Resiko Tinggi >31 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh resiko
tinggi