- 15 -

FORMAT RANCANGAN RPJM D

TAHUN : ………………..

DESA : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..

Bidang / Jenis Kegiatan Target Capaian Tahun Ke 1-6

Mendukung SDGs Data Eksisting
No
Ke Tahun Ke Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
Bidang Nama Program/Kegiatan
1 2 3 4 5 6
a b c. d e f g h i j k l
a.
b.
c.
Penyelenggaraan
1 d.
Pemerintahan Desa
e.
f.
g.

a.
b.
c.
2 Pembangunan Desa d.
e.
f.
g.

a.
b.
c.
Pembinaan
3 d.
Kemasyarakatan
e.
f.
g.

a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat c.
d.

Mengetahui :
Kepala Desa,

(..........................)
 - 15 -

FORMAT RANCANGAN RPJM DESA

TAHUN : ………………..

……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..

Lokasi Perkiraan Biaya dan Sumber

Perkiraan Waktu Pelaksanaan ( Tahun Ke ) Pola Pelaksanaan (Swakelola/
( Pembiayaan
Volume & Kerjasama Antar Desa/Kerjasama
RT/RW/D Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
Satuan Jumlah Sumber Pihak Ketiga )
usun) 1 2 3 4 5 6
m n o p q r s t u v w

Jumlah Per Bidang 1 :

Jumlah Per Bidang 2 :

Jumlah Per Bidang 3 :

Jumlah Per Bidang 4 :

JUMLAH TOTAL :
………………., Tanggal, …, …, ….
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa

(............................)
 - 21 -

FORMAT RANCANGAN RKPDesa

TAHUN : ………………..

DESA : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..

Bidang / Jenis Kegiatan Mendukung SDGs Data Eksisting

No Target Capaian Tahun 2022 Lokasi
Ke Tahun Berjalan
Bidang Jenis Kegiatan
a b c. d e f g h
a.
b.
c.
Penyelenggaraan
1 d.
Pemerintahan Desa
e.
f.
g.

a.
b.
c.
2 Pembangunan Desa d.
e.
f.
g.

a.
b.
c.
Pembinaan
3 d.
Kemasyarakatan
e.
f.
g.

a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat c.
d.

JUMLAH TOTAL :

Mengetahui :
Kepala Desa, Tim Penyusun RKPDesa

(..........................) (............................)
 - 21 -

AT RANCANGAN RKPDesa
AHUN : ………………..

……………………………..
……………………………..
……………………………..
……………………………..

Pola Pelaksanaan (Swakelola/

Penerima Biaya dan Sumber Pembiayaan
Satuan/Volume Waktu Pelaksanaan Kerjasama Antar Desa/Kerjasama
Manfaat
Jumlah ( Rp ) Sumber Pihak Ketiga )
i j k l m n

Jumlah Per Bidang 1 :

Jumlah Per Bidang 2 :

Jumlah Per Bidang 3 :

Jumlah Per Bidang 4 :

JUMLAH TOTAL :

………………., Tanggal, …, …, ….
Disusun oleh:
Tim Penyusun RKPDesa

(............................)