NO.

URUT BERKAS

…………

SURATPERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(SPTJM)

Yangbertandatangandi bawahini :

Nama : Ani Ilmalasari, S.Pd, M.Pd.I

JenisKelamin : Perempuan

Tempat, Tgl. Lahir : Sumedang, 05 Nopember 1980

NIP : 198011052005012006
NUPTK : 4437758660300063
NPK : 0804950061087

NRG : 111802108290
Nama RA/Madrasah : MTs Asyrofuddin

AlamatRA/Madrasah : Komplek Pontren Asyrofuddin RT/RW 012/003,

Ds. Conggeang Wetan, Kec. Conggeang, Sumedang, Jawa Barat

Menyatakandengansesungguhnya bahwa :
1. Bertanggungjawab penuh atas penerimaan pembayaran Tunjangan Profesi Guru Bulan
Desember 2021 senilai Rp. ………………… ( ……………………………………………………..).
2. Apabiladikemudianhariterdapatkesalahandan/ataukelebihanataspembayarandimaksudpada
point(1)sebagianatau seluruhnya karena kelalaian saya dalam melaksanakan tugas sebagai
prasyarat pencairan Tunjangan Profesi
Guru,sayabertanggungjawabsepenuhnyadanbersediamenyetorkan
kesalahandan/ataukelebihan pembayarantersebut keKas Negara.

Demikianpernyataan inikami buatdengansebenar-benarnya.

Sumedang, Desember 2021

Yangmembuat pernyataan

Materai 10.000

Ani Ilmalasari, S.Pd, M.Pd.I